Biegunka infekcyjna

Biegunka infekcyjnaOceń:
(3.50/5 z 8 ocen)
Prof. dr hab. Tomasz Mach, dr med. Andrzej Cieśla
Oddział Kliniczny Klinik Gastroenterologii i Hepatologii oraz Chorób Zakaźnych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Biegunka infekcyjna
Campylobacter jejuni (Fot. CDC Janice Carr)

Co to jest biegunka infekcyjna i jakie są jej przyczyny?

Biegunka infekcyjna jest chorobą spowodowaną przez czynnik zakaźny. Głównym jej objawem jest zwiększenie częstotliwości wypróżnień oraz masy stolca powyżej 200 g w ciągu dnia, spowodowane wzrostem ilości wody wypełniającej jelita. W płynnym lub półpłynnym stolcu możliwa jest domieszka śluzu, ropy lub krwi. W 90% przypadków biegunka infekcyjna po pewnym czasie osiąga maksymalne nasilenie a później samoistnie, stopniowo ustępuje, zwykle jeszcze przed zasięgnięciem porady lekarza.

Przyczyną biegunki infekcyjnej są zakażenia wirusowe, bakteryjne, rzadziej - pierwotniaki lub grzyby chorobotwórcze. Źródłem zakażenia jest skażona przez drobnoustroje żywność i woda, zaś rezerwuarem (czyli elementem przyrody, w którym znajdują się drobnoustroje chorobotwórcze) - chore zwierzęta lub człowiek.

Do samego zatrucia dochodzi natomiast po spożyciu żywności zanieczyszczonej wydalinami z przewodu pokarmowego chorego lub poprzez bezpośrednie spożycie produktów pochodzących od chorego zwierzęcia w postaci niepasteryzowanego mleka oraz jajek lub mięsa, poddanych nieprawidłowej obróbce termicznej. Rzadsze przypadki zakażenia dotyczą bezpośredniego kontaktu z chorym.

Jak często występuje biegunka infekcyjna?

Na świecie

Biegunka infekcyjna jest drugą pod względem częstości (po chorobach układu krążenia) przyczyną chorób i zgonów na świecie. Dotyczy głównie społeczeństw ubogich o niskim standardzie życia, a także okresów wojen i klęsk żywiołowych, takich jak susza lub powodzie. Zakażenia rotawirusami wywołują w ciągu roku 120—140 milionów przypadków zachorowań i około 600 tys. zgonów, przede wszystkim w grupie małych dzieci.

W Polsce

W Polsce stała poprawa warunków socjalnych i ekonomicznych oraz nadzór nad produkcją i sprzedażą żywności spowodowały zmniejszenie liczby zachorowań, a dostępność opieki zdrowotnej ogranicza ryzyko ciężkich powikłań. W 2004 roku zapadalność na salmonellozę według danych Państwowego Zakładu Higieny wynosiła 41,4 przypadków na 100 tys. mieszkańców, zapadalność na czerwonkę bakteryjną – 0,19/100 tys. a na biegunkę wirusową – 27,2/100 tys. Rzeczywiste liczby prawdopodobnie są jednak większe.

Biegunka infekcyjna może występować jako izolowane zachorowanie lub w postaci zbiorowych zatruć w następstwie wspólnej ekspozycji, czyli kontaktu z czynnikiem zakaźnym. Nowe wyzwania epidemiologiczne wiążą się z:

  • zakażeniami bakteriami lekoopornymi i o silniejszym działaniu toksycznym na jelita
  • globalizacją ułatwiającą wystąpienie ekspozycji na czynnik z innych rejonów świata
  • wzrostem populacji osób z zaburzeniami odporności i osób w podeszłym wieku o zwiększonej wrażliwości na zakażenie.

Rodzaj zatrucia pokarmowego warunkowany jest także sezonowością występowania zakażeń. Zakażenia wywołane przez bakterie z rodzajów SalmonellaShigella występują w miesiącach letnich, zakażenia Campylobacter jejuni – wiosną, a zakażenia Yersinia enterocolitica i rotawirusami – zimą.

Jak się objawia biegunka infekcyjna?

Główne objawy

Głównym objawem zapalenia jelit jest biegunka oraz towarzyszący jej kurczowy ból brzucha, wynikający z obecności w jelitach dużej ilości płynów, pobudzających czynność perystaltyczną.

Biegunka sekrecyjna (czyli wydzielnicza) jest obfita, wodnista i utrzymuje się pomimo wstrzymania żywienia doustnego.

W biegunce infekcyjnej o charakterze zapalnym oraz wywołanej przez bakterie inwazyjne, w stolcu często pojawia się ropa, krew i śluz.

W zależności od zróżnicowania dominujących objawów wyróżnia się: nieżyt żołądkowo-jelitowy, zapalenie jelita cienkiego i grubego oraz zapalenie odbytnicy. Nieżyt żołądkowo-jelitowy charakteryzuje się – poza objawami zapalenia jelit – nasilonymi nudnościami, wymiotami, uciskiem i bólem w nadbrzuszu. Zajęcie procesem zapalnym jelita grubego łączy się z występowaniem bólu podbrzusza i lewego dołu biodrowego oraz parcia poprzedzającego oddanie biegunkowego stolca.

Objawy septyczne

Przełamanie bariery odpornościowej jelita przez bakterie inwazyjne może doprowadzić do wystąpienia objawów septycznych (czyli stanowiących następstwo przeniesienia bakterii przez krew), z uszkodzeniem zapalnym narządów wewnętrznych włącznie. W następstwie odwodnienia wywołanego wymiotami i biegunką dochodzi z kolei do zmniejszenia elastyczności błon śluzowych, skóry oraz napięcia tkanki podskórnej. Nasila się pragnienie, występuje uczucie suchości, lepkości śluzówek, trudność w połykaniu suchych pokarmów, kurcze mięśniowe, osłabienie, pojawiają się zaburzenia ciepłoty ciała. Zmniejsza się także wydzielanie potu, łez, wydalanie moczu, a w zaawansowanym odwodnieniu - przy braku uzupełniania płynów - istnieje ryzyko wystąpienia zapaści krążeniowej. U chorych często obserwuje się również spadki ciśnienia tętniczego oraz przyśpieszenie akcji serca przy zmianie pozycji z leżącej na stojącą.

W ciężkim odwodnieniu (ubytek ok. 10% masy ciała) poza zaburzeniami krążeniowymi występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego w postaci niepokoju psychoruchowego, senności, śpiączki.

Dalszy rozwój zakażenia

O dalszym rozwoju zakażenia, poza rodzajem czynnika i jego dawką zakażającą, decydują mechanizmy obronne, obejmujące: odporność (zależną od wieku pacjenta, chorób przewlekłych i dotychczas stosowanego leczenia), działanie kwasu w żołądku, czynność motoryczną jelit (zmniejszenie aktywności motorycznej przewodu pokarmowego zaburza z kolei oczyszczanie jelit z czynnika wywołującego schorzenie) oraz ich mikroflorę (prawidłowa mikroflora jelitowa stanowi naturalną barierę dla rozwoju niektórych zakażeń pokarmowych).

Okres rekonwalescencji

W okresie rekonwalescencji mogą wystąpić objawy pozakaźnych zespołów immunologicznych w postaci zaburzeń skóry (rumień guzowaty), uszkodzenia nerwów (polineuropatii), odczynowego zapalenia stawów, zespołu hemolityczno-mocznicowego, czyli rozpadu krwinek czerwonych i niewydolności nerek.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie wystąpienia objawów należy uzupełniać tracone płyny – poniżej opisano sposoby sporządzenia roztwór do nawadniania doustnego. Konieczne jest wprowadzenie pewnych ograniczeń dietetycznych (również opisanych poniżej). Jeżeli stan chorego pogarsza się albo objawy nie ustąpią po kilku dniach, należy zgłosić się do lekarza rodzinnego.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Rozpoznanie biegunki zakaźnej ustala się w oparciu o wywiad i badanie fizykalne chorego. Informacje o wieku, płci, zawodzie i odbywanych podróżach pacjenta pozwalają zwykle lekarzowi na określenie rodzaju i nasilenia rozwijającego się zakażenia pokarmowego. Warunki życiowe, zwyczaje osobowe i kulturowe określają ekspozycję na czynniki wywołujące schorzenie przewodu pokarmowego.

Z uwagi na duży koszt mikrobiologicznego badania stolca, identyfikacja czynnika bakteryjnego lub pasożytniczego przeprowadzana jest tylko w przypadku:

  • wystąpienia wysokiej gorączki
  • zaburzeń odporności
  • zakażeń innych narządów
  • krwawej lub przewlekającej się biegunki
  • odwodnienia
  • zatruć zbiorowych
  • osób mających kontakty homoseksualne
  • tzw. biegunki podróżnych

Leczenie powikłań septycznych (czyli związanych z przeniesieniem drobnoustrojów przez krew) i zaawansowanego odwodnienia wymaga poszerzenia diagnostyki laboratoryjnej przede wszystkim o badania biochemiczne krwi pacjenta.

Jakie są sposoby leczenia?

W ostrym okresie choroby wskazany jest wypoczynek oraz zwolnienie z pracy. Większość chorych można leczyć w poradni.

Nawadnianie i inne sposoby leczenia

Podstawą leczenia jest nawadnianie (doustne lub dożylne). Ponadto stosuje się leczenie żywieniowe, objawowe i, u wybranych chorych, przeciwdrobnoustrojowe. Wskazania do skierowania do szpitala dotyczą przypadków odwodnienia znacznego stopnia (u osób w podeszłym wieku lub u małych dzieci), a także nasilonych wymiotów uniemożliwiających nawadnianie doustne. Konieczność leczenia szpitalnego dotyczy także powikłań biegunki infekcyjnej.

Od momentu wystąpienia biegunki i wymiotów wymagane jest wdrożenie postępowania zapobiegającego odwodnieniu. Oddanie biegunkowego stolca lub wystąpienie wymiotów wymaga uzupełniania płynów w ilości 5—10 ml/kg masy ciała lub 2—5 ml/kg, czyli odpowiednio, 350—700 ml względnie 140—350 ml płynów, po każdym luźnym stolcu lub wymiotach.

Roztwory cukrowo-elektrolitowe

Pojawienie się pragnienia w trakcie biegunki infekcyjnej wskazuje na deficyt masy ciała do 2% i niedobór co najmniej 1000 ml płynów. Istnieje wtedy konieczność uzupełnienia zbliżonej objętości płynów przez podanie roztworów cukrowo-elektrolitowych w ciągu 3—4 godzin. W większości przypadków można je podać drogą doustną, ponieważ - pomimo biegunki - zachowana jest zdolność aktywnego wchłaniania elektrolitów i glukozy, a w początkowym odcinku jelita cienkiego zachodzi wchłanianie wody zawartej w wydzielinach.

Ważne

Roztwór cukrowo-elektrolitowy można zrobić samodzielnie w opisany poniżej sposób.

W litrze wody należy rozpuścić:
• ¾—1 łyżeczki soli kuchennej
• 3—8 łyżeczek cukru (korzystniejsza od sacharozy jest glukoza)
• ½ łyżeczki wodorowęglanu sodu
• dodać 1 filiżankę soku pomarańczowego (dla uzupełniania niedoborów potasu)

W aptekach są dostępne, wydawane bez recepty, preparaty nawadniające, takie jak: Gastrolit, Orsalit lub Saltoral (w saszetkach i torebkach z zawartością gotową do przygotowania roztworu).

W przypadku braku możliwości nawadniania doustnego lub z powodu braku jego skuteczności, porażennej niedrożności jelit, uporczywych wymiotów, znacznego stopnia odwodnienia lub ciężkiego stanu ogólnego, chory wymaga przyjęcia do szpitala oraz dożylnego wlewu właściwych płynów i elektrolitów. Leczenie dożylnymi wlewami kroplowymi umożliwia szybkie wyrównywanie niedoborów płynowych, pozwala także leczyć zaburzenia metaboliczne w postaci kwasicy oraz korygować deficyt sodu, potasu, wapnia i magnezu.

Żywienie doustne

Po fazie szybkiego nawodnienia i stabilizacji stanu chorego należy rozpocząć żywienie doustne. W przypadku ciągłej utraty płynów wymagana jest kontynuacja dożylnego lub doustnego uzupełniania płynów zgodnie z przedstawionymi powyżej zasadami. Właściwe nawodnienie spowoduje, że w drugim etapie leczenia pokarmy będą lepiej przyswajane.

Pokarm stymuluje regenerację uszkodzeń błony śluzowej jelit oraz wchłanianie wody i elektrolitów, przyspieszając ustępowanie wodnistej biegunki.

Ważne

Korzystna jest dieta oparta na gotowanej skrobi i kaszach (ryż, makaron, ziemniaki, pszenica, owies), wzbogacona o krakersy, banany, jogurt, zupy i gotowane warzywa. Zaleca się też częste spożywanie posiłków o małej objętości, a gdy stolce są już uformowane należy powrócić do normalnej diety.

Uwagi na temat leczenia zakażeń przewodu pokarmowego

Wskazania do swoistego leczenia zakażeń przewodu pokarmowego są bardzo ograniczone, gdyż większość epizodów ustępuje samoistnie. Leczenie przeciwbakteryjne jest nieskuteczne w biegunce infekcyjnej wywołanej wirusami, zatruciu toksyną gronkowcową, Clostridium perfringens oraz Bacillus cereus. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i wyników badań mikrobiologicznych lekarz może postanowić o zastosowaniu antybiotyku. W takim przypadku bardzo ważne jest stosowanie leku dokładnie według zaleceń, o stałych godzinach. Należy zużyć wszystkie przepisane przez lekarza tabletki, kapsułki albo inne postaci leku. Nie wolno przerywać leczenia po częściowym albo nawet całkowitym ustąpieniu objawów. Takie postępowanie pozwala zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby i nosicielstwa.

Zapamiętaj

Ważne jest zgłoszenie lekarzowi faktu posiadania przez chorego sztucznej zastawki albo protezy naczyniowej, odbycia stosunków homoseksualnych lub podróży do krajów tropikalnych.

Probiotyki oraz leki zwalniające perystaltykę przewodu pokarmowego

Jako środek uzupełniający w leczeniu biegunki albo w przebiegu leczenia antybiotykiem z innych powodów stosuje się probiotyki, czyli preparaty bakterii o korzystnym działaniu w odbudowie naturalnej flory jelitowej. Należą do nich, m.in.: preparaty Beneflora, Enterol 250, Jogurt w tabletkach, Kosmoski, Lacidofil, Lactobif, Lactoflor bio plus, Lakcibios, Lakcid, Lakcid forte, Nutrilac, Nutriplant, Symbiotic, Trilac i inne - wszystkie dostępne bez recepty.

U chorych z wodnistą biegunką przebiegającą bez gorączki lub z niewielką gorączką można rozważyć stosowanie leków zwalniających perystaltykę przewodu pokarmowego. Preferowanym lekiem jest loperamid, lek działający bezpośrednio na mięśnie gładkie jelit. Jest on na ogół dobrze tolerowany, a ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest małe. Loperamid jest bardzo skuteczny (zmniejsza liczbę wypróżnień średnio o 80%). Leczenie loperamidem rozpoczyna się od podania dawki 4 mg jednorazowo doustnie, a następnie po 2 mg po każdym biegunkowym stolcu aż do maksymalnej dawki 8 mg na dobę lub – w razie leczenia tylko przez 2 dni – 16 mg na dobę.

Uwaga!

Loperamid jest przeciwwskazany w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gorączki. Niektóre zakażenia nie mogą być leczone loperamidem ze względu na szczególnie duże ryzyko działań niepożądanych. Stosowanie leku należy każdorazowo skonsultować z lekarzem lub farmaceutą. Na rynku dostępne są m.in. następujące preparaty loperamidu dostępne bez recepty: Imodium, Imodium instant, Laremid, Loperamid WZF, Stoperan, Stoperan med.

Leki rozkurczowe

Lekarz może przepisać także leki o działaniu rozkurczającym mięśnie gładkie obecne w ścianie jelit. Przynoszą one ulgę pacjentowi i zmniejszają aktywność motoryczną przewodu pokarmowego, ale przez to mogą niekorzystnie oddziaływać na dalszy przebieg biegunki zapalnej i inwazyjnej. Niektóre z nich są dostępne w małych dawkach i małych ilościach bez recepty - należy do nich np. drotaweryna (Galospa, No-Spa, No-Spa forte). W przypadku zażywania drotaweryny trzeba ściśle przestrzegać zaleceń zawartych w ulotkach.

Zapamiętaj

• Myj ręce przed jedzeniem
• Myj owoce i warzywa spożywane na surowo
• W biegunce uzupełniaj na bieżąco straty płynów, najlepiej przyjmując doustne płyny nawadniające. Mniej efektywne są słodzone herbatki, uzupełnione słonymi kleikami
• Przy pogłębianiu niedoborów płynowych, wysokiej gorączce, postępującym osłabieniu, obecności patologicznych treści w biegunkowym stolcu nie zwlekaj z wizytą u swojego lekarza
• Nie podejmuj sam decyzji o leczeniu antybiotykami, bądź ostrożny w terapii lekami zwalniającymi perystaltykę jelit (np. loperamidem lub rozkurczowymi (np. drotaweryną).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Choroba w większości przypadków kończy się pełnym wyzdrowieniem. Czasem może minąć kilka tygodni, a nawet miesięcy, zanim czynności przewodu pokarmowego ulegną pełnej stabilizacji. U osób genetycznie predysponowanych może rozwinąć się zespół Reitera objawiający się początkowo bolesnym oddawaniem moczu i łzawieniem, a z czasem prowadzący do rozwoju trudnego w leczeniu zapalenia stawów.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia biegunki?

W trakcie choroby oraz po jej ustąpieniu pacjent jest potencjalnym źródłem zakażenia, także dla domowników. Wymagane jest bardzo skrupulatne przestrzeganie zasad higieny osobistej przez chorego i osoby współzamieszkujące, istnieje też konieczność stosowania środków z dodatkiem chloru w zachowaniu czystości sanitariatów.

Osoby zatrudnione w gastronomii i przy pracy z produktami spożywczymi powinny mieć wykonane badanie bakteriologiczne stolca. W przypadku zakażenia Salmonella lub Shigella powrót do pracy jest możliwy po uzyskaniu wyników ujemnych w 3 kolejnych posiewach.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Zapobieganie wystąpieniu biegunki infekcyjnej polega na przerwaniu dróg szerzenia zakażenia, rzadziej - na wytworzeniu odporności przeciw czynnikowi bakteryjnemu lub wirusowemu. Profilaktyczne przyjmowanie leków zapobiegających chorobie jest stosowane tylko wyjątkowo, np. w biegunce podróżnych.

Na każdym etapie wytwarzania i przechowywania żywności pochodzenia roślinnego i zwierzęcego istnieje możliwość mikrobiologicznego skażenia produktu spożywczego. Wszystkie etapy produkcji i przetwarzania powinny być zgodne z procedurami ustalonymi przez służby sanitarne i weterynaryjne. Zaopatrzenie się w żywność bez certyfikatu jakości, pochodzącą z nieznanych źródeł, istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia choroby przenoszonej drogą pokarmową. Rzadszą przyczyną zakażenia jest zanieczyszczenie żywności w trakcie przygotowywania posiłków w następstwie przeniesienia czynnika chorobotwórczego na zanieczyszczonych rękach, sprzętach kuchennych, przez owady lub w bezpośrednim kontakcie z innym zakażonym produktem spożywczym. Zapobieganie takiemu zakażeniu polega na dokładnym przestrzeganiu zasad higieny osobistej, czystości miejsc przygotowywania i przechowywania żywności. Prawidłowa obróbka termiczna posiłku minimalizuje ryzyko wystąpienia schorzenia.

Z powodu możliwości zanieczyszczenia roślin glebą i odchodami, konieczne jest dokładne mycie lub obieranie ze skórki warzyw i owoców. W przypadku skażenia czynnikiem chorobotwórczym ten rodzaj zabiegów, przy braku zastosowania obróbki termicznej, jest nieskuteczny w zapobieganiu biegunce zakaźnej.

Uwaga!

W przypadku niemowląt, małych dzieci, kobiet w ciąży, osób w wieku podeszłym lub z niedoborami układu odpornościowego (np. osoby zakażone HIV, osoby z ciężkimi uogólnionymi chorobami układowymi) oraz w razie podejmowania dalekich podróży należy unikać spożywania produktów wysokiego ryzyka. Do grupy takich produktów należy zaliczyć niepasteryzowane mleko i jego przetwory, wędzone ryby, owoce morza, podroby, niedogotowane mięso, jajka na miękko, surowe warzywa i owoce, niegotowaną wodę.

W przypadku wyjazdów w tereny endemiczne cholery i duru brzusznego możliwe jest uodpornianie czynne szczepieniami, które charakteryzuje się jednak ograniczoną efektywnością i czasem utrzymywania odporności. Obecnie można także wykonywać szczepienia niemowląt przeciw rotawirusom.

Zapamiętaj

• Biegunka infekcyjna jest chorobą brudnych rąk - Twoich lub osób, które miały kontakt z żywnością na twoim talerzu. Najbezpieczniejsze produkty spożywcze pochodzą od producentów o ustalonej marce, z certyfikatem jakości, najbardziej niebezpieczne to te kupowane od przygodnego, indywidualnego producenta.
• Żywność przetrzymuj w zalecanych przez producenta warunkach.
• Bardzo dokładnie myj warzywa i owoce oraz ręce przed przygotowywaniem posiłku i jedzeniem.
• W restauracji miej śmiałość domagać się zamiany produktów nieprawidłowo ugotowanych lub ich nie spożywaj.
• Higiena i czystość mogą zabezpieczyć przed szerzeniem się biegunki wśród domowników.

Data utworzenia: 18.03.2010
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu
    • ETI
      2016-11-20 19:29
      BIEGUNKA-to oddawanie półpłynnego płynnego lub wodnistego stolca 4 lub więcej razy na dobę. Natomiast trzy płynne stolce to nie jest biegunka. Stereotypy jak zawsze w naszej medycynie. Może lekarze zaczną czytać więcej i się dokształcać. nie bawić w stereotypy.Jak Cie boli tu to na pewno jest to. Nie wszystkie stereotypy książkowe się sprawdzają.Nie pracować w pięciu szpitalach,przychodniach. Pracować w jednym i primo """""'NIE SZKODZIĆ"""Przez was musza płacic szpitale odszkodowania,bo wy nie umiecie leczyc postawic diagnozy. Umiecie jedynie,zrobic badania,podac kroplówkę,lecz czasami z poprawnym wbiciem igły tez macie problemy.odpowiedz

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Niecodzienny zabieg w średzkim szpitalu
    Personel Pracowni Endoskopii Szpitala Średzkiego Serca Jezusowego w Środzie Wielkopolskiej pod kierownictwem gastroenterologa Aleksandra Maleszki dokonał zabiegu przeszczepienia flory bakteryjnej.
  • Wyleczyć zespół jelita drażliwego
    Aktywowanie odpowiednich receptorów u osób cierpiących na zespół jelita drażliwego może sprawić m.in., że ich organizm nie będzie się uodparniał na działanie leków. Może to być krokiem do stworzenia metody leczenia zespołu jelita drażliwego, a nie tylko łagodzenia jego objawów.
  • List otwarty ws. biologicznego leczenia dzieci z chorobą Leśniowskiego-Crohna
    Dotyczy dzieci dotkniętych chorobą Leśniowskiego-Crohna, które wymagają leczenia Humirą (Adalimumabem), jak także wszystkich innych dzieci z NZJ pozostających na terapii biologicznej i leczonych w ramach JGP

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies