29 sierpnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Gastrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Zespół krótkiego jelita

dr med. Edyta Santorek-Strumiłło
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Zespół krótkiego jelita

Co to jest i jakie są przyczyny?

Zespół krótkiego jelita (short bowel syndrome – SBS) to stan, w którym doszło do nagłego wyłączenia funkcji jelita cienkiego (związanego z chorobą powodującą jego uszkodzenie albo chirurgicznym usunięciem całego jelita lub jego części), prowadzącego do znacznego ograniczenia przyswajania składników odżywczych, co wiąże się z niemożnością prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zespół krótkiego jelita prowadzi do ciężkiego upośledzenia wchłaniania składników odżywczych i wody. Wiąże się z wystąpieniem wyniszczających biegunek, w wyniku których wydzielanie i utrata płynów w odpowiedzi na pokarm przewyższa ilość przyjmowaną. Efektem tego jest niedożywienie i wystąpienie zaburzeń wodno-elektrolitowych powodujących skrajne wyniszczenie, a w przypadku braku leczenia prowadzących do śmierci chorego.

Trudno dokładnie określić długość jelita cienkiego, które zapewni właściwe wchłanianie – jest to zależne od ogólnego stanu zdrowia, choroby podstawowej, wieku chorego, zachowania lub niezachowania jelita grubego, a także stanu anatomicznego i funkcjonalnego pozostawionego odcinka jelita. Na stan chorego duży wpływ ma również to, czy pozostawiono zastawkę krętniczo-kątniczą Bauchina (między jelitem cienkim a grubym), która stanowi naturalną barierę między florą bakteryjną jelita grubego a światłem jelita cienkiego.

REKLAMA

Zespół krótkiego jelita może wystąpić u dorosłych chorych, którzy mają <150–200 cm czynnego jelita cienkiego. Minimalna długość jelita pozwalająca na odżywianie doustne zależy od stanu i zdolności wchłaniania pozostałych odcinków przewodu pokarmowego; szansę na odzyskanie autonomii pokarmowej po kilku latach żywienia pozajelitowego stwarza 50–60 cm jelita cienkiego w połączeniu z jelitem grubym lub 100–115 cm u chorych bez jelita grubego.

Najczęstsze przyczyny zespołu krótkiego jelita to:

  • martwica jelita pochodzenia naczyniowego (zator, zakrzep tętniczy lub żylny)
  • rozległe resekcje z innych przyczyn (choroba Leśniowskiego i Crohna, nowotwór, uraz i inne)
  • ciężkie zaburzenia wchłaniania (np. popromienne zapalenie jelit lub celiakia oporna na leczenie) powodujące czynnościowy zespół krótkiego jelita
  • przetoki (zewnętrzne – powodujące utratę treści pokarmowej, i wewnętrzne – powodujące ominięcie części jelita cienkiego przez pokarm).

Jak często występuje zespół krótkiego jelita?

Według dostępnych danych statystycznych w Polsce na zespół krótkiego jelita (niezależnie od jego przyczyny) cierpi 6 osób na milion, a w USA częstość występowania zespołu krótkiego jelita jest znacznie większa i wynosi 40 osób na milion.

Jak się objawia zespół krótkiego jelita?

Aby zrozumieć zaburzenia związane z zespołem krótkiego jelita, należy zapoznać się z podstawami funkcji jelitowych (trawienie, wchłanianie, metabolizm). W obrębie dwunastnicy i pierwszych 120–150 cm jelita czczego odbywa się całkowite trawienie oraz wchłanianie białek, węglowodanów, tłuszczów i innych składników. Oprócz spożywanych płynów do jelita cienkiego dostaje się około 6–8 l soków trawiennych, z czego wchłaniane jest około 80% płynów. W dwunastnicy wchłaniane są witaminy rozpuszczalne w wodzie, w jelicie czczym wapń, żelazo, magnez, cynk, fosfor, aminokwasy i peptydy, kwasy tłuszczowe, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, cukry proste, woda oraz elektrolity, dodatkowo produkowane są hormony jelitowe (sekretyna, cholecystokinina), w jelicie krętym wchłaniane są sole kwasów żółciowych oraz witaminy B12 i grupa witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), w kątnicy zaś krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe.

Objawy związane z zespołem krótkiego jelita można podzielić na dwie grupy:

  • powikłania wczesne: wyniszczające długotrwałe biegunki prowadzące do zaburzeń wodno-elektrolitowych, odwodnienia i kwasicy metabolicznej, ciężkie niedożywienie, niedobory pokarmowe, wyniszczenie
  • powikłania późne: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (spowodowana nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego), kwasica mleczanowa, kamica nerkowa, kamica żółciowa, zaburzenia czynności wątroby, zaburzenia rytmu serca, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaburzenia krzepnięcia, tężyczka, osteopenia, a w konsekwencji osteoporoza, zaburzenia psychiczne.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów?

Jeśli nie wprowadzi się odpowiedniego leczenia żywieniowego, zespół krótkiego jelita jest stanem zagrożenia życia w związku z przewlekłym niedożywieniem. Należy pamiętać, że jest to skutek i wynik innych chorób jamy brzusznej, które praktycznie zawsze wiążą się z pobytem chorego w szpitalu. Ponieważ objawy zespołu krótkiego jelita występują w trakcie hospitalizacji, rozpoznanie jest ustalane przez lekarza prowadzącego pacjenta na oddziale, a pacjent opuszczając szpital, powinien być już wyedukowany co do swojej choroby i sposobu odżywiania. Powinien również zostać objęty opieką specjalistycznej poradni leczenia żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Takie poradnie znajdują się praktycznie w każdym większym mieście w Polsce, a ich adresy są dostępne w szpitalach i u lekarzy pierwszego kontaktu.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Lekarz ustala rozpoznanie na podstawie informacji o chorobie podstawowej i/lub rozległości resekcji jelita cienkiego oraz grubego. Ponadto na zespół krótkiego jelita wskazuje wystąpienie w okresie pooperacyjnym obfitych wyniszczających biegunek, prowadzących do zaburzeń wodno-elektrolitowych, które korelują z zakresem rozległości resekcji przewodu pokarmowego.

Pomocne może być również wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych z pobranej próbki krwi i moczu, takich jak morfologia krwi, biochemia, w tym stężenie ważnych mikroelementów (np. magnezu, cynku, selenu), badanie ogólne moczu oraz dobowa zbiórka moczu, które pozwolą na zaobserwowanie niedoborów składników odżywczych związanych z zaburzeniami wchłaniania. Należy jednak zaznaczyć, że podstawowym parametrem są objawy kliniczne (biegunki), stan ogólny pacjenta oraz postępujące objawy odwodnienia i wyniszczenia.

Jakie są metody leczenia?

Proces leczenia zespołu krótkiego jelita można podzielić na trzy kluczowe okresy:

  • okres pooperacyjny
  • okres adaptacyjny
  • okres długotrwałego leczenia.

Okres pooperacyjny

Okres ten charakteryzuje się intensywnym wyrównywaniem niedoborów płynów i elektrolitów. Przy obliczaniu bilansu płynów należy brać pod uwagę nie tylko ilość wody utraconej przez skórę, płuca, pot i z moczem, ale również ilość płynów traconą w trakcie biegunki i odsysaną przez zgłębnik żołądkowo-jelitowy. Podawane płyny powinny uzupełniać wszystkie straty i pozwolić na diurezę dobową (ilość wydalanego moczu) powyżej 1000 ml moczu. Oprócz uzupełniania płynów ważna jest również profilaktyka przeciwwrzodowa (w zespole krótkiego jelita dochodzi do nadmiernego wydzielania kwasu solnego), w której stosuje się zazwyczaj inhibitory pompy protonowej. W okresie pooperacyjnym leczy się biegunkę, podając leki zwalniające perystaltykę.

Aby zapobiec niedoborom pokarmowym w zespole krótkiego jelita, jak najwcześniej wprowadza się żywienie pozajelitowe, które pozwala zapobiec niedożywieniu i zmniejszeniu masy ciała. Polega to na tym, że wszystkie potrzebne składniki odżywcze wprowadzane są do organizmu drogą dożylną. Można w tym celu wykorzystać dostęp do żyły centralnej, żyły obwodowe (zazwyczaj na przedramieniu), a także przetokę tętniczo-żylną (u pacjentów, u których nie można założyć innego cewnika). Oprócz żywienia pozajelitowego należy prowadzić równolegle żywienie dojelitowe (przez zgłębnik, gastrostomię, jejunostomię lub mikrojejunostomię) w celu przyspieszenia zmian adaptacyjnych jelita. Ilość podawanego żywienia dojelitowego jest zależna od ilości wydalanego stolca, jednak nie powinna być większa niż 30–40 ml/kg mc./d. Poza tym wielu pacjentów może przyjmować niewielkie ilości pokarmów drogą doustną, co często pozwala na uniknięcie żywienia dojelitowego.

W przypadku żywienia dojelitowego, jeśli podanie jednorazowo większej ilości pożywienia wywołuje biegunkę, należy pacjentowi podawać dietę w sposób ciągły we wlewie (np. nocą).

Okres adaptacyjny

Po pewnym czasie żywienie pozajelitowe jest stopniowo ograniczane na korzyść żywienia drogą doustną. Okres ten jest uzależniony od wielu czynników, takich jak wiek chorego, choroba podstawowa, która była przyczyna zespołu krótkiego jelita, stan czynnościowy śluzówki pozostawionego jelita, obecność lub brak zastawki krętniczo-kątniczej i wielu innych.

Okres długotrwałego leczenia

U pacjentów z ciężkimi postaciami zespołu krótkiego jelita konieczne jest całkowite leczenie żywieniowe lub jedynie uzupełniające żywienie doustne albo dojelitowe. Powyższe sposoby żywienia pacjentów stosuje się w warunkach domowych.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

W przypadku zespołu krótkiego jelita nie można mówić o całkowitym wyleczeniu, a jedynie o adaptacji pozostawionego odcinka jelita do nowych funkcji. Zmiany zachodzą już po 2 dniach od zabiegu operacyjnego; polegają na przeroście kosmków jelitowych i pogłębieniu się krypt jelitowych, co w znacznym stopniu zwiększa powierzchnie wchłaniania jelitowego składników odżywczych i wody, wspomaga motorykę przewodu pokarmowego oraz wydzielanie hormonów jelitowych, a także zapobiega kolonizacji patogenną florą bakteryjną i grzybiczą.

Adaptacja jelita zależy od wielu czynników, m.in. od wieku pacjenta. Najlepiej przebiega u małych dzieci, a najsłabiej u osób w podeszłym wieku, niemniej jednak po upływie dwóch lat od zabiegu operacyjnego nie należy się spodziewać dalszej samoistnej poprawy. Na poprawę funkcji pozostawionego jelita wpływa stosowanie żywienia dojelitowego. Ma to związek z oddziaływaniem składników pokarmowych na nabłonek jelita i jego stymulację, a także na produkcję hormonów jelitowych i trzustkowych, dlatego w okresie pooperacyjnym szybko wprowadza się niewielkie ilości żywienia dojelitowego (szczegółowo opisane w poprzednim rozdziale).

U pacjentów z zespołem krótkiego jelita w początkowym okresie choroby konieczne jest intensywne leczenie żywieniowe, jednak w dłuższej perspektywie część z nich jest w stanie odstawić żywienie pozajelitowe na korzyść żywienia dojelitowego lub doustnego.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Pacjenci z zespołem krótkiego jelita po opuszczeniu szpitala muszą pozostawać pod opieką specjalistycznych poradni żywienia pozajelitowego i dojelitowego. W skład zespołów zajmujących się chorym wchodzą: chirurg, dietetyk, gastroenterolog lub internista, pielęgniarka i pracownik socjalny.

U pacjentów tych nie można stosować standardowych zaleceń poszpitalnych, gdyż ich stan zależy od wielu czynników, dlatego tak ważna jest ścisła współpraca pacjent–lekarz. Istotnym czynnikiem, na który powinien regularnie zwracać uwagę sam pacjent, jest masa ciała i jej zmienność. Należy kontrolować morfologię, biochemię, w tym stężenie ważnych mikroelementów (np. magnezu, cynku, selenu), a także regularnie kontrolować glikemię i regulować jej wartość podawaniem insuliny. Monitorowanie stanu ogólnego jest kluczowym elementem leczenia pacjenta z zespołem krótkiego jelita i umożliwia szybkie reagowanie w przypadku wystąpienia niedoborów, jeszcze przed pojawieniem się powikłań z tym związanych. Zarówno opieka poszpitalna, jak i rodzaj leczenia, a także potrzebne badania dodatkowe, powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb pacjenta.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Ze względu na wiele czynników, a także jednostek chorobowych, w wyniku których może się rozwinąć zespół krótkiego jelita, nie można jednoznacznie określić postępowania, które uchroniłoby przez zachorowaniem.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Botoks może pomóc leczyć raka żołądka?
    Botoks, najbardziej znany z zastosowania w medycynie estetycznej – do wygłaszania zmarszczek – może pomóc w leczeniu raka żołądka - wskazują badania na myszach, o których informuje pismo „Science Translational Medicine”.
  • 170 mln ludzi na świecie cierpi na WZW C
    Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia około 3% światowej populacji, czyli co najmniej 170 mln ludzi, cierpi na wirusowe zapalenie wątroby typu C. W naszym kraju choroba dotyczy około 1,5% mieszkańców. Dziś obchodzony jest Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby.
  • Bezpłatne testy na HCV w Światowym Dniu Zapalenia Wątroby
    Akcja bezpłatnych badań, które pozwalają stwierdzić, czy dana osoba miała kontakt z groźnym wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) będzie prowadzona w stolicy i 4 innych miastach Polski 28 lipca w Światowym Dniu Zapalenia Wątroby.

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują