24 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Gastrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Dysfunkcja zwieracza Oddiego

Dysfunkcja zwieracza Oddiego

Co to jest i jakie są przyczyny?

Zwieracz Oddiego to miejsce, gdzie do dwunastnicy uchodzą dwa główne przewody odprowadzające wydzielane przez trzustkę soki trawienne oraz żółć produkowaną w wątrobie (ryc. 1.). Jest to mięsień, który w zależności od potrzeb kurczy się lub rozkurcza, umożliwiając odpływ z wymienionych przewodów.

Dysfunkcja zwieracza Oddiego (DZO) obejmuje zaburzenia jego funkcji lub struktury, w wyniku czego dochodzi do nieprawidłowości przepływu żółci i soku trzustkowego. Zaburzenia te polegają na zbyt silnym skurczu mięśnia (tzw. hipertoniczny zwieracz Oddiego) lub jego trwałym zwężeniu, wywołanym prawdopodobnie przez przewlekłe zapalenie, z towarzyszącym zwłóknieniem (zesztywnieniem).

Jak często występuje dysfunkcja zwieracza Oddiego?

Dysfunkcja zwieracza Oddiego (DZO) może wystąpić u dzieci lub dorosłych w każdym wieku, najczęściej jednak dotyczy dojrzałych kobiet. Zwykle występuje u osób po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Badania brytyjskie podają występowanie DZO u 9% pacjentów chorych z brzucha po operacyjnym usunięciu pęcherzyka żółciowego.

REKLAMA

DZO stwierdzano u 15–59% chorych z nawracającym zapaleniem trzustki.

Ryc. 1. Zwieracz Oddiego

Jak się objawia dysfunkcja zwieracza Oddiego?

Choroba objawia się bólem zlokalizowanym w całej górnej części brzucha lub ograniczającym się do prawej strony, trwającym od 30 minut do kilku godzin. Ból może mieć charakter ciągły lub napadowy, promieniuje do pleców lub barku, jest prowokowany przez pokarmy i silne leki przeciwbólowe. Ma charakter nawracający, ale nie występuje codziennie; ma nasilenie od średniego do silnego, niekiedy zmusza chorego do szukania pilnej pomocy lekarskiej. Dodatkowo występują nudności i wymioty.

Bóle mogą pojawić się bezpośrednio po usunięciu pęcherzyka żółciowego lub dopiero po kilku latach; czasami przypominają objawy sprzed zabiegu operacyjnego. W przebiegu DZO może także dochodzić do typowych epizodów ostrego zapalenia trzustki, często nawracających. Ze względu na charakter dolegliwości wyróżnia się dwa typy DZO: żółciowy i trzustkowy. W pierwszym typie dominują objawy zwężenia dróg żółciowych podobne do występujących w kamicy przewodów żółciowych (ból w prawym podżebrzu, gorączka, dreszcze). Typ drugi, tzw. trzustkowy, objawia się bólem w nadbrzuszu, po posiłku, napadowym, z towarzyszącymi epizodami ostrego zapalenia trzustki. Chorobie często towarzyszą inne zespoły związane z zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego, takie jak zespół jelita drażliwego.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów?

Na początku można podjąć próbę leczenia lekami rozkurczowymi, takimi jak dostępna bez recepty drotaweryna (No-Spa). Niekiedy skuteczne jest podanie pod język nifedypiny lub nitrogliceryny - te leki są dostępne jedynie na receptę i muszą zostać zalecone przez lekarza. W przypadku braku poprawy, utrzymywania się uporczywego bólu lub jego nasilenia należy się zgłosić do szpitala.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie?

Rozpoznanie jest trudne i wymaga przeprowadzenia specjalistycznych badań na oddziale gastroenterologicznym. W badaniu wstępnym lekarz stwierdza tylko niewielką tkliwość pod mostkiem lub w prawym podżebrzu.

W zależności od obrazu klinicznego wyróżnia się różne postaci DZO wymagające odrębnego postępowania. Niekiedy konieczne jest wykonanie cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW – specjalistyczna procedura endoskopowo-radiologiczna wykonywana na wyspecjalizowanych oddziałach gastroenterologicznych). Ze względu jednak na duże ryzyko wystąpienia powikłań badanie to jest obecnie wykorzystywane w celach diagnostycznych jedynie w wyjątkowych przypadkach.

„Przypuszczalna” DZO oznacza podejrzenie choroby powzięte na podstawie wyniku badania klinicznego oraz badań laboratoryjnych i obrazowych, takich jak USG i tomografia komputerowa (TK). Do ustalenia pewnego rozpoznania konieczne jest potwierdzenie występowania zaburzeń funkcji zwieracza Oddiego w niezwykle rzadko wykonywanej manometrii zwieracza Oddiego. Uważa się, że chorzy z przypuszczalnym typem żółciowym I  mają stałe sztywne zwężenie zwieracza Oddiego powstałe w wyniku przewlekłego zapalenia i włóknienia. Z kolei w typie II i III prawdopodobnie dochodzi do okresowych zaburzeń ruchomości zwieracza.

Diagnostykę rozpoczyna się od wykonania prób wątrobowych, oznaczenia aktywności amylazy w surowicy, ultrasonografii jamy brzusznej (USG), tomografii komputerowej (TK) i endosonografii, aby wykluczyć inne choroby, zwłaszcza kamicę przewodów żółciowych. Badanie enzymów w surowicy należy przeprowadzić podczas napadów bólu. Niewielkie zwiększenie aktywności tych enzymów (najwyżej dwukrotnie przekraczające wartości prawidłowe) występuje często w przebiegu DZO, większe natomiast wskazują na rozpoznanie kamicy, nowotworu lub chorób miąższu wątroby. Obrazy USG lub TK są zwykle prawidłowe, niekiedy wskazują na poszerzenie dróg żółciowych lub trzustkowych.

Złotym standardem rozpoznawania omawianej choroby jest manometria zwieracza Oddiego, obejmująca ocenę motoryki zwieracza zarówno trzustkowego, jak i żółciowego. Metoda ta jest jednak trudna technicznie, inwazyjna, dostępna w niewielu ośrodkach i obarczona dużym odsetkiem powikłań, dlatego w diagnostyce tej choroby proponuje się liczne testy nieinwazyjne, takie jak test z morfiną i prostygminą (test Nardiego) czy pomiar średnicy przewodu żółciowego wspólnego i przewodu Wirsunga w USG albo endosonografii (EUS) po stymulacji. Ponadto wykonuje się cholangiografię (metodą rezonansu magnetycznego lub ECPW), aby wykluczyć złogi lub zwężenia dróg żółciowych. Badanie endoskopowe brodawki Vatera i jej okolicy specjalnym aparatem umożliwia wykluczenie raka brodawki. Ważnym i wskazanym uzupełnieniem badania jest pobranie materiału biopsyjnego z brodawki i wymazu szczoteczkowego z dróg żółciowych.

Endosonografię wykorzystuje się w wykrywaniu mikrokamicy żółciowej i oceny obszaru brodawki Vatera. Pozwala ona z dużą skutecznością wykluczyć zmiany organiczne wywołujące objawy zbliżone do DZO.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie tej choroby nie zostało definitywnie ustalone. Skuteczność leczenia farmakologicznego DZO jest słabo udokumentowana i można je rozważać jako postępowanie wstępne. W leczeniu stosuje się podjęzykowo nitroglicerynę i nifedypinę, u większości badanych uzyskując ulgę w dolegliwościach. Ostatnio rozważa się również skuteczność przewlekłego podawania kwasu ursodezoksycholowego. Należy jednak pamiętać o występowaniu objawów niepożądanych u około 30% chorych oraz o braku skuteczności tej metody w trwałym zwężeniu zwieracza.

Leczenie radykalne, takie jak sfinkteroplastyka (chirurgiczna plastyka zwieracza Oddiego) lub endoskopowa papillotomia (nacięcie zwieracza Oddiego), jest w pełni uzasadnione jedynie u chorych z typem I choroby. Postępowanie to jest skuteczne zwłaszcza u chorych z udokumentowanym manometrycznie podwyższeniem ciśnienia podstawowego zwieracza.

W większości przypadków tradycyjne leczenie chirurgiczne DZO zostało zastąpione przez metody endoskopowe, ponieważ są one lepiej akceptowane przez chorych, tańsze i związane z mniejszą liczbą powikłań.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

W większości przypadków uzyskuje się ulgę w dolegliwościach. Sfinkterotomia endoskopowa jest obecnie standardowym postępowaniem w tej chorobie. Poprawę kliniczną po jej zastosowaniu obserwuje się u 55–95% chorych. Leczenie endoskopowe daje największe korzyści u osób z typem I (żółciowym) choroby.

Najczęstszym powikłaniem sfinkterotomii endoskopowej jest ostre zapalenie trzustki, które występuje w 20% przypadków.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Jeżeli dysfunkcja zwieracza Oddiego wystąpiła u osoby, u której dotychczas nie usunięto pęcherzyka żółciowego, po zakończeniu leczenia należy rozważyć jego usunięcie, które może być wskazane u niektórych pacjentów. Niektórzy autorzy rekomendują długotrwałe podawanie kwasu dezoksycholowego. Należy także unikać pokarmów obfitych w tłuszcze.

Co robić, żeby uniknąć zachorowania?

Ze względu na niedostatecznie poznane przyczyny tej choroby i czynników ryzyka trudno ustalić metody jej zapobiegania.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Rewolucja w leczeniu chorych na WZW C?
    Dzięki nowym lekom możemy wyleczyć prawie 100% chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C). To niezwykle ważne, ponieważ w najbliższych latach nie ma nadziei na szczepionkę – ogłosili naukowcy na kongresie Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL).
  • W Polsce dwukrotnie mniej zakażonych HCV niż sądzono
    W Polsce nie więcej niż 350 tys. osób zostało zakażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C, a nie 700 tys., jak się często podaje – poinformowano we wtorek na konferencji prasowej w NIZP-PZH w Warszawie.
  • Profilaktyczna kolonoskopia w 20 ośrodkach
    20 wybranych ośrodków będzie w 2014 roku wykonywało profilaktyczne badania z użyciem kolonoskopii, służące wczesnemu wykrywaniu raka jelita grubego – powiedział prof. Jarosław Reguła z Warszawy.

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują