25 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Gastrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Ostre zapalenie trzustki

Prof. dr hab. Andrzej Dąbrowski
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Ostre zapalenie trzustki

Co to jest i jakie są przyczyny?

Ostre zapalenie trzustki (OZT) rozwija się, gdy dojdzie do zaburzenia równowagi mechanizmów hamujących bądź stabilizujących aktywność enzymów w komórkach pęcherzykowych trzustki, co doprowadza do aktywacji enzymów już w obrębie tego narządu (zobacz: Budowa i funkcje trzustki).

Aktywne enzymy prowadzą do samotrawienia trzustki i okolicznych tkanek. W wyniku tego procesu znaczna część trzustki może ulec nieodwracalnemu zniszczeniu. Aktywne enzymy trzustkowe trawią ściany naczyń krwionośnych i sąsiadujące z trzustką ściany przewodu pokarmowego, co może wywołać wewnętrzny krwotok bądź perforację (przedziurawienie).

Samotrawienie trzustki wyzwala bardzo silną miejscową, a nierzadko i uogólnioną reakcję zapalną, w której biorą udział liczne mediatory (chemokiny, cytokiny, prostaglandyny, cząsteczki przylegania, składniki dopełniacza) oraz komórki zapalne (neutrofile, eozynofile, limfocyty, monocyty i makrofagi).

REKLAMA

Reakcja zapalna może być tak silna, że wymyka się spod kontroli organizmu, prowadząc do tzw. uogólnionej reakcji zapalnej (Systemic Inflammatory Response Syndrome; SIRS) i niewydolności wielonarządowej, która obrazem klinicznym może przypominać sepsę.

W przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki może dojść do niewydolności układu oddechowego, niewydolności nerek, niewydolności układu krążenia i zaburzeń krzepnięcia krwi. W ok. 10% przypadków ciężka postać OZT kończy się śmiercią.

Czynnikiem wyzwalającym ostre zapalenie trzustki może być każdy czynnik, który uszkadza komórkę pęcherzykową trzustki i upośledza wydzielanie enzymów. W ok. 80% przypadków choroba jest następstwem kamicy żółciowej bądź spożycia nadmiernej ilości alkoholu.

Kolejne 10% przyczyn zachorowań na ostre zapalenie trzustki to:

  • hiperlipidemie
  • stosowanie niektórych leków
  • urazy jamy brzusznej
  • powikłanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW)
  • wrodzone wady rozwojowe trzustki
  • dziedziczone mutacje genów (PRSS1, SPINK1 i CFTR), które sprzyjają wewnątrzkomórkowej aktywacji enzymów trzustkowych.

W ok. 10% przypadków przyczyna ostrego zapalenia trzustki jest niemożliwa do ustalenia – mówimy wówczas o idiopatycznym ostrym zapaleniu trzustki.

Mechanizm wywoływania OZT przez dwa najczęstsze czynniki – kamicę żółciową i alkohol – nie został dotąd dokładnie poznany.

Jak często występuje ostre zapalenie trzustki?

Trudno jest uzyskać dokładne i wiarygodne informacje na temat częstości występowania choroby. Może ona pozostać nierozpoznana, jeśli lekarz nie wykona odpowiednich testów diagnostycznych.

W różnych częściach świata zapadalność na ostre zapalenie trzustki waha się w zakresie od 10 do 44 przypadków na 100 000 mieszkańców na rok.

W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na ostre zapalenie trzustki, a kamica żółciowa staje się jego dominującą przyczyną. Uważa się, że częstsze zachorowania spowodowane są częstszym występowaniem kamicy żółciowej jako jednego z następstw epidemii otyłości. Ponadto, coraz większa wiedza lekarzy oraz rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawiają, że w niejasnych przypadkach klinicznych częściej oznacza się aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu, co pozwala na zdiagnozowanie ostrego zapalenia trzustki.

Jak się objawia ostre zapalenie trzustki?

Wiodącym objawem ostrego zapalenia trzustki jest uporczywy i silny ból w nadbrzuszu, który utrzymuje się przez wiele godzin.

Najczęściej trwa on dłużej niż jeden dzień, pojawia się nagle i stopniowo przybiera na sile, towarzyszą mu również nudności i wymioty, a często także gorączka. W niektórych przypadkach natężenie bólu jest większe po prawej lub lewej stronie nadbrzusza, a u połowy chorych ból opasuje lub promieniuje do pleców.

To właśnie uporczywy ból jest najczęściej głównym powodem poszukiwania przez chorych z ostrym zapaleniem trzustki pomocy lekarskiej. Chorzy z łagodną postacią ostrego zapalenia trzustki, z bólem o niewielkim nasileniu, mogą nie trafić do lekarza lub nie zostać poprawnie zdiagnozowani.

W niektórych przypadkach ostre zapalenie trzustki może mieć od początku bardzo ciężki przebieg, z objawami tzw. „ostrego brzucha” i/lub wstrząsem.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie wystąpienia opisanych powyżej objawów, które często poprzedzone są tzw. „błędem dietetycznym” – np. spożyciem obfitego i tłustego posiłku z dodatkiem alkoholu - należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Ważne

Dopóki nie zostanie wyjaśniona przyczyna dolegliwości, pacjent powinien powstrzymać się od jedzenia. Dozwolone jest natomiast wypicie niewielkiej ilości płynów obojętnych.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Diagnoza ustalana jest w oparciu o wywiad (objawy powyżej), wyniki badania przedmiotowego oraz badania laboratoryjne.

Wśród objawów przedmiotowych obserwuje się:

  • gorączkę (u ok. 70—80% chorych)
  • przyspieszoną powyżej 100 skurczów na minutę (częstoskurcz) czynność serca (u ok. 60—70% chorych)
  • napięte i bolesne podczas uciskania powłoki brzucha
  • ściszenie lub brak szmerów wywołanych perystaltyką przewodu pokarmowego (spowodowane porażeniem perystaltyki żołądka i jelit).

U ok. 30% chorych pojawia się żółtaczka będąca wynikiem utrudnienia odpływu żółci (spowodowana obrzękiem trzustki, który uciska drogi żółciowe lub uwięźnięciem złogu żółciowego). Czasem żółtaczce towarzyszy również zapalenie dróg żółciowych. U ok. 10% chorych może pojawić się uczucie duszności spowodowane podrażnieniem przepony lub powikłaniami płucnymi, pod postacią wysięku w jamie opłucnej lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (cute respiratory distress syndrome; ARDS).

Wśród badań laboratoryjnych, na pierwszym miejscu należy wymienić ocenę aktywności amylazy w surowicy (co najmniej trzykrotny wzrost) i moczu oraz lipazy surowicy. Należy jednak pamiętać, że wielkość (wielokrotność wzrostu) tych parametrów nie ma związku ze stopniem ciężkości ostrego zapalenia trzustki.

Przykładowo, w trwającym kilka dni ataku ciężkiego ostrego zapalenia trzustki, ze znacznym zniszczeniem miąższu trzustki, wartości amylazy w surowicy i moczu mogą być niskie lub wręcz prawidłowe. Podwyższone stężenie bilirubiny, oraz wzrost aktywności enzymów związanych z funkcją wątroby (fosfataza zasadowa, aminotransferazy) może wskazywać na kamicę żółciową jako przyczynę choroby.

W ocenie przyczyn ataku ostrego zapalenia trzustki może być również pomocna ocena stężenia wapnia i lipidów we krwi. Każdy pacjent powinien mieć monitorowane stężenie elektrolitów, mocznika i  kreatyniny (świadczą o funkcji nerek) oraz glukozy (ulega znacznemu podwyższeniu gdy proces chorobowy zniszczy miąższ trzustki, gdzie wytwarzana jest insulina). Stwierdzenie wartości hematokrytu >47%, w czasie przyjęcia chorego do szpitala, świadczy o znacznym zagęszczeniu krwi, spowodowanym wysiękiem składników osocza do jam ciała. Leukocytoza jest następstwem toczącego się procesu zapalnego lub współistniejącego zakażenia. Stwierdzone w 1—3 dobie choroby stężenie białka C-reaktywnego (CRP) >150 mg/dL wskazuje na ciężką postać ostrego zapalenia trzustki.

Wśród badań obrazowych największe znaczenie praktyczne mają:

  • zdjęcia RTG klatki piersiowej (poszukuje objawów powikłań płucnych) i jamy brzusznej (może uwidocznić cechy porażenia perystaltyki, objawy kamicy żółciowej, objawy perforacji)
  • USG i tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej.

USG jest bardzo użytecznym, wstępnym badaniem obrazowym, które może pomóc w ocenie etiologii ostrego zapalenia trzustki (metoda z wyboru do poszukiwania kamicy żółciowej). Badanie to nie służy jednak do oceny stopnia ciężkości OZT, a dokładna ocena narządów jamy brzusznej przy pomocy USG może być utrudniona przez zalegające gazy jelitowe.

Dynamiczne (z kontrastem) TK jamy brzusznej nie musi być wykonywane u chorych z łagodną postacią OZT, chyba, że podejrzewa się obecność guza trzustki.

ECPW ze sfinkterotomią zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej jest wskazane w przypadku udowodnionej żółciowej etiologii ciężkiego OZT, z lub bez towarzyszącego zapalenia dróg żółciowych.

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) bywa pomocna w zidentyfikowaniu przyczyn OZT, takich jak: mikrolitiaza („błotko żółciowe”) i zmiany zlokalizowane w okolicy brodawki większej dwunastnicy (brodawka Vatera).

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki jest stosunkowo proste i polega na krótkotrwałej głodówce (3-4 dni), której towarzyszy dożylne nawadnianie chorego i podawanie leków przeciwbólowych.

Odżywianie doustne zaleca się w momencie ustąpienia nudności i bólu brzucha. Jeżeli badania obrazowe wskazują na obecność kamicy żółciowej jako przyczyny OZT, w czasie tej samej hospitalizacji powinna być wykonana cholecystektomia (usunięcie pęcherzyka żółciowego) lub endoskopowa sfinkterotomia (przecięcie) zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej.

Poważnym problemem jest natomiast leczenie ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki, które wymaga intensywnej opieki medycznej. Jak dotąd nie znamy skutecznej metody leczenia, specyficznej dla ostrego zapalenia trzustki. W ciągu pierwszych kilku godzin lub dni choroby mogą rozwinąć się groźne powikłania (patrz wyżej). Celem postępowania medycznego jest intensywne leczenie wspomagające, które ma na celu zwalczanie nadmiernego zagęszczenia krwi, zapobieganie lub leczenie zakażeń oraz identyfikowanie i leczenie powikłań wstrząsu, powikłań płucnych, nerkowych, itd.). W tym celu, we wczesnej fazie choroby, chory jest intensywnie, dożylnie nawadniany i poddawany skutecznemu leczeniu przeciwbólowemu.

Konieczne jest właściwie prowadzone żywienie. W przebiegu ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki należy jak najwcześniej (w 2—3 dobie) zalecić choremu odpowiednie żywienie – najlepiej dojelitowe, lub - w przypadku przeciwwskazań bądź złej tolerancji - łączone żywienie dojelitowe i pozajelitowe. W przypadku stwierdzenia obecności infekcji niezbędna jest antybiotykoterapia.

U chorego z ciężką postacią ostrego zapalenia trzustki, oprócz monitorowania podstawowych funkcji życiowych, przez cały czas trwania choroby (dni, tygodnie, miesiące) uwaga lekarza musi być skupiona na obserwacji pod kątem rozwijających się powikłań, takich jak: zakażenie, torbiele rzekome, ropień, krwawienie wewnątrz jamy brzusznej, przedziurawienie jelita grubego, tworzenie się przetok, niewydolność wielonarządowa. W celu zabezpieczenia optymalnej opieki medycznej, w wielu przypadkach niezbędna jest współpraca gastroenterologa z chirurgiem i anestezjologiem. Leczenie chorych z zakażoną martwicą trzustki pozostaje domeną chirurgii, chociaż coraz częściej sięga się po metody małoinwazyjne lub wręcz zachowawcze. Coraz śmielej, w celu leczenia zakażonej martwicy trzustki, sięga się po zabiegi endoskopowe.

Poszukuje się leków, które pozwoliłyby na skuteczne modulowanie przebiegu reakcji zapalnej oraz głębokich zaburzeń układu odpornościowego, które mają miejsce w ciężkiej postaci OZT. Oprócz zakażeń martwych tkanek w obrębie jamy brzusznej, SIRS i niewydolność wielonarządowa są bowiem główną przyczyną śmiertelności we wczesnym okresie tej choroby.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Łagodna postać OZT ustępuje u niemal wszystkich chorych, bez pozostawienia trwałych uszkodzeń w narządach jamy brzusznej. Dzieje się tak wówczas, gdy atak OZT jest pojedynczym epizodem, a nie elementem przewlekłego zapalenia trzustki oraz gdy skutecznie usunięto przyczynę (np. kamicę żółciową), dzięki czemu unika się nawrotu choroby.

W przypadku ataku ciężkiej postaci OZT, śmiertelność wynosi obecnie ok. 10%. Dzięki dużej rezerwie czynnościowej tkanki trzustkowej, u większości chorych, którzy przeżyją ostry atak choroby, możliwe jest całkowite wyleczenie. Tylko u niewielkiej części chorych, po okresie rekonwalescencji potrzebna jest długotrwała insulinoterapia i substytucyjne leczenie preparatami enzymów trzustkowych.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Po zakończeniu szpitalnego leczenia ciężkiej postaci OZT, chory powinien unikać pokarmów ciężkostrawnych i alkoholu (zobacz także: Dieta w chorobach trzustki). Zaleca się wspomagające leczenie preparatami enzymów trzustkowych, najczęściej przez okres ok. 1 roku. Jeżeli przyczyną ostrego zapalenia trzustki była kamica żółciowa, to po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego w ciągu kilku miesięcy pacjent powinien się poddać odpowiedniej dla niego formie leczenia kamicy żółciowej (np. usunięcie pęcherzyka żółciowego - cholecystektomia).

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Gdy możliwe jest określenie przyczyny, która spowodowała atak ostrego zapalenia trzustki, zapobieganie polega na unikaniu tego czynnika. U chorych z kamicą żółciową oraz u znacznej części chorych z tzw. idiopatycznym ostrym zapaleniem trzustki – cholecystektomia zapobiega nawrotowi OZT. Otyłość zwiększa ryzyko powstania kamicy żółciowej, a u osób z atakiem OZT – znacznie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby. W związku z tym, utrzymywanie masy ciała w prawidłowym zakresie, do pewnego stopnia, pośrednio zmniejsza ryzyko ataku ciężkiego OZT. U chorych, którzy nadużywają alkoholu, potrzebne jest specjalistyczne leczenie odwykowe.

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • WZW typu C już niedługo wyleczalne w 100%
    Wirus HCV może powodować raka wątroby i jej śmiertelną niewydolność. Nowe leki, choć na razie zbyt drogie, mogą być przełomem dla ludzi, którzy przeważnie chorują nie z własnej winy – mówili lekarze na konferencji w dniu świadomości o zapaleniach wątroby.
  • Botoks może pomóc leczyć raka żołądka?
    Botoks, najbardziej znany z zastosowania w medycynie estetycznej – do wygłaszania zmarszczek – może pomóc w leczeniu raka żołądka - wskazują badania na myszach, o których informuje pismo „Science Translational Medicine”.
  • 170 mln ludzi na świecie cierpi na WZW C
    Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia około 3% światowej populacji, czyli co najmniej 170 mln ludzi, cierpi na wirusowe zapalenie wątroby typu C. W naszym kraju choroba dotyczy około 1,5% mieszkańców. Dziś obchodzony jest Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby.

Lekarze odpowiadają na pytania

  • Przekrwienie z brukowaniem
    Po gastroskopii, gdy odkaszlnęłam, miałam skrzepik krwi. W wyniku lekarz użył sformułowania "błona śluzowa przekrwiona z cechami brukowania". Co to oznacza?
  • Gdzie i jaki można zrobić test na Helicobacter pylori?
    Chciałabym zapytać, gdzie i jaki powinnam zrobić test na Helicobakter pylori, żeby można było prawidłowo zdiagnozować, czy jestem szczęśliwą posiadaczką tej bakterii?
  • Czy otwarty odźwiernik może być przyczyną bólu brzucha?
    Od 2 lat miewam bóle w górnych częściach brzucha. Gastroskopia wykazała u mnie otwarty odźwiernik. Czy ta wada może powodować aż takie bóle i czy jedzenie i alkohol mogą pogłębiać ból lub pogarszać ten stan?

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują