24 października 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Gastrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Prof. dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Co to jest i jakie są przyczyny?

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) to przewlekła choroba miąższu wątroby. Nieleczona nieuchronnie prowadzi do zniszczenia struktury oraz pogorszenia czynności narządu i, w efekcie, do marskości wątroby.

Przyczyna choroby jest nieznana. Uważa się, że u jej podłoża leżą predyspozycje genetyczne osoby chorej do tak zwanej reakcji z autoagresji, czyli do ataku komórek układu odpornościowego na własne białka, zlokalizowane w tym przypadku na komórkach wątrobowych. Nie wiadomo dokładnie, w którym momencie rozpoczyna się taki atak oraz co jest jego czynnikiem wyzwalającym (nie wyklucza się, że może to być wirus, bakteria bądź związek chemiczny, np. leki). Efektem tego są widoczne w mikroskopie świetlnym nacieki z komórek zapalnych w tkance wątrobowej i ogniska martwicy miąższu wątroby, czyli skupiska obumarłych komórek wątrobowych, zastępowanych z czasem przez tkankę włóknistą. Cały proces, raz uruchomiony, toczy się stale przez wiele lat, prowadząc do postępującego włóknienia wątroby. Choroba ma tendencję do przebiegania rzutami, z okresami zaostrzeń i samoistnego przygasania reakcji zapalnej, ale nigdy nie ustępuje całkowicie, jeżeli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie przeciwzapalne.

REKLAMA

Dowodem genetycznego podłoża tej choroby jest jej częste współwystępowanie z ym schorzeniami autoimmunologicznymi (np. chorobami tarczycy czy stawów), zachorowania na AZW lub inne choroby autoimmunologiczne wśród bliskich krewnych oraz warunkowany genetycznie typowy układ tak zwanych antygenów zgodności tkankowej, który obserwuje się u dużej części chorych.

Cechą charakterystyczną choroby jest zwiększone stężenie gammaglobulin w osoczu i obecność krążących przeciwciał, skierowanych przeciwko własnym antygenom (autoprzeciwciał), co jest czasami podstawą do podziału AZW na różne typy kliniczne.

Jak często występuje autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Szacuje się, że choroba ta u przedstawicieli rasy białej występuje z częstością 0,1—1,9 przypadków na 100 000 mieszkańców. Kobiety chorują 4 razy częściej od mężczyzn. Zachorowania mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej mają miejsce w okresie pokwitania oraz od 40. do 60. roku życia.

Jak się objawia autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Przebieg choroby jest zróżnicowany, od bezobjawowego do bardzo ciężkiego, w zależności od wieku, typu AZW i (prawdopodobnie) płci (choć często brak jest jakichkolwiek powiązań).

Najczęściej AZW przebiega pod postacią skąpoobjawowego przewlekłego zapalenia wątroby, gdzie żaden objaw nie jest charakterystyczny i nie stanowi podstawy do rozpoznania. Zwykle dominującą, a niekiedy jedyną i bagatelizowaną skargą chorego jest znużenie, utrudniające codzienną aktywność i nasilające się w ciągu dnia. Ponadto, chorzy mogą sporadycznie skarżyć się na nieokreślone pobolewania lub uczucie ciężaru w prawym podżebrzu, wzdęcia, zaburzenia łaknienia, świąd skóry, a u młodych kobiet mogą pojawić się zaburzenia hormonalne w postaci wzmożonego owłosienia, nieregularnych miesiączek czy nasilonego trądziku. W postaci przewlekłej rozpoznanie AZW bywa trudne i jest często przypadkowe.

Objawowe autoimmunologiczne zapalenie wątroby cechuje się mniej lub bardziej nasiloną żółtaczką i innymi dolegliwościami, przypominającymi ostre wirusowe zapalenie wątroby (nudności, wymioty, jadłowstręt, gniotący ból w nadbrzuszu, męczliwość, bóle stawów, mięśni, stan podgorączkowy) i z tą chorobą musi być przede wszystkim różnicowane.

Czasami przebieg objawowego AZW bywa tak burzliwy i ciężki, że prowadzi szybko do niewydolności wątroby. Dawniej były to przypadki śmiertelne, obecnie są wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Bywa też, że początek i wieloletni przebieg są całkowicie bezobjawowe aż do momentu rozpoznania marskości wątroby.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Pojawienie się żółtaczki (żółte zabarwienie skóry, białkówek oczu i ciemna barwa moczu), niezależnie od przyczyny, wymaga zawsze zgłoszenia się do lekarza. Na ogół niezbędna jest konsultacja specjalistyczna, zatem lekarz pierwszego kontaktu zwykle kieruje pacjenta do poradni hepatologicznej albo do oddziału szpitalnego o takim profilu. W przypadku żółtaczki połączonej ze znacznie nasilonymi objawami ogólnymi (znaczne osłabienie, wymioty, krwawienie ze śluzówek nosa i jamy ustnej, zaburzenia świadomości - splątanie, powiększanie obwodu brzucha, drżenie rąk) zgłoszenie do lekarza powinno być niezwłoczne, a często wskazane jest nawet wezwanie pogotowia ratunkowego.

Uwaga! Nie należy czekać do samoistnego ustąpienia objawów ani na własną rękę przyjmować żadnych leków, które mogą dodatkowo pogarszać czynność wątroby.

Jak lekarz ustala diagnozę?

Wykluczenie innych chorób

Żółtaczka i/lub nieprawidłowe aktywności takich enzymów wątrobowych, jak aminotransferaza alaninowa = ALT (inne określenie to GPT) i aminotransferaza asparaginianowa = AST (GOT), stanowią najczęstszą podstawę do różnicowania.

Wywiad

W pierwszym rzędzie obowiązuje zebranie starannego wywiadu od pacjenta lub jego rodziny na temat aktualnych dolegliwości i zdarzeń poprzedzających zachorowanie, które mogłyby mieć związek z wymienionymi zaburzeniami. Lekarz musi ustalić, czy podobne epizody zdarzały się w przeszłości, czy występowały podobne zachorowania w najbliższym otoczeniu chorego lub w jego rodzinie, czy chory był w ostatnich kilku miesiącach poddawany zabiegom z naruszeniem ciągłości naturalnych barier ochronnych, jakimi są skóra i śluzówki (inwazyjne zabiegi medyczne, tatuaże, kolczykowanie, itp.), czy zachorowanie ma związek z błędem dietetycznym, spożywaniem alkoholu, przyjmowaniem w ostatnim czasie leków, ziół, odżywek, czy chory wyjeżdżał do krajów strefy tropikalnej itd.

Po wykluczeniu zakażeń wirusowych (które najczęściej powodują ostre i przewlekłe zapalenie wątroby), a także tła toksycznego i kamicy dróg żółciowych (zobacz: Kamica przewodowa), należy uwzględnić AZW jako możliwą przyczynę zachorowania, zwłaszcza gdy pacjentem jest kobieta z objawami innych schorzeń autoimmunologicznych albo zaburzeń hormonalnych. Wśród badań laboratoryjnych największą wartość diagnostyczną ma stwierdzenie zwiększonego stężenia immunoglobulin w osoczu, a w szczególności immunoglobulin klsy IgG (co najmniej 1,5 x górny zakres normy) oraz obecności krążących autoprzeciwciał. Do najczęściej spotykanych należą: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwko mięśniom gładkim (ASMA), przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek (anty-LKM), i antygenowi rozpuszczalnemu wątroby (anty-SLA). Inne są dużo rzadsze. Obecność ANA i ASMA cechuje tzw. typ I AZW (dawniej zwany toczniopodobnym), który głównie występuje u kobiet w średnim i starszym wieku, a w typie II, młodzieńczym, częściej obecne są anty-LKM. Należy podkreślić, że brak podwyższonego stężenia immunoglobulin klsy IgG czyni rozpoznanie AZW wątpliwym.

Biopsja wątroby


Ryc. 1. AZW - widoczny naciek zapalny w przestrzeni wrotnej


Ryc. 2. AZW - liczne komórki plazmatyczne w nacieku zapalnym (strzałki)
Źródło: „Choroby wewnętrzne” pod red. prof. A. Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Dla potwierdzenia diagnozy, ustalenia stopnia zaawansowania choroby i jej aktywności niezbędna jest biopsja (czyli nakłucie diagnostyczne) wątroby. Obraz histologiczny aktywnego AZW jest dość charakterystyczny i decyduje o rozpoznaniu (w materiale pobranym podczas biopsji, czyli bioptacie muszą być obecne nacieki zapalne z komórek jednojądrzastych i ogniska martwicy). Obowiązuje również kontrolna biopsja po dwóch latach leczenia dla potwierdzenia remisji (czyli ustąpienia objawów choroby).

Jakie są sposoby leczenia?

Aktywny proces zapalny w tkance wątrobowej, zwykle w połączeniu z nieprawidłową aktywnością ALT i AST, niekiedy żółtaczką i obecnością zwiększonych stężeń immunoglobulin, wymaga leczenia, które ma na celu stłumienie niepożądanej reakcji ze strony układu odpornościowego. Takie leczenie nazywa się fachowo leczeniem immunosupresyjnym. Ponad 80% chorych reaguje prawidłowo na klasyczny schemat immunosupresji, który opiera się doustnym podawaniu glikokortykosteroidów (zwykle prednizon lub prednizolon) i azatiopryny.

Leczenie rozpoczyna się od dużych dawek prednizolonu – a po uzyskaniu obniżenia aktywności ALT o co najmniej 50% wartości wyjściowej, rozpoczyna się stopniowe zmniejszanie dawki do minimalnej skutecznej i dodaje azatioprynę. Kuracja powinna trwać minimum 2 lata, a jej zakończenie możliwe jest po potwierdzeniu remisji choroby w biopsji wątroby.

Zwykle po odstawieniu glikokortykosteroidów wskazane jest leczenie podtrzymujące azatiopryną przez kolejne dwa lata i dopiero po tym okresie całkowite wycofanie się z leczenia pod warunkiem utrzymywania się przez cały czas prawidłowej aktywności enzymów wątrobowych. Leczenie immunosupresyjne obarczone jest wieloma powikłaniami (mogą wystąpić, m.in.: gorączka i zakażenia, uszkodzenie szpiku kostnego, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca i in.), ale jest konieczne, ponieważ, jak już wspomniano, choroba nie ustępuje samoistnie i ma niekorzystne rokowanie.

U około 10% pacjentów objawy nie ustępują pod wpływem prednizonu i azatiopryny. Zachodzi wtedy konieczność zastosowania innych leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, endoksan, kolchicyna), które są zwykle mniej skuteczne i powodują więcej działań niepożądanych. Leczenia immunosupresyjnego nie stosuje się w nieaktywnej postaci choroby, zwłaszcza gdy u pacjenta rozwinęła się się już wyrównana marskość wątroby, a także wówczas, gdy działania niepożądane przewyższają korzyść z terapii oraz w niewyrównanej marskości wątroby, będącej wskazaniem do przeszczepienia.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Niekiedy udaje się osiągnąć trwałą remisję choroby (czyli ustąpienie objawów) i skutecznie zakończyć leczenie już po pierwszej kuracji. Ale u większości chorych po pewnym czasie następuje nawrót choroby i konieczność powrotu do leczenia immunosupresyjnego. Uważa się, że leczenie podtrzymujące, np. niewielką dawką prednizonu, powinno być wówczas prowadzone do końca życia. Czasami proces chorobowy w wątrobie toczy się pomimo normalizacji wyników laboratoryjnych i ustąpienia dolegliwości.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Należy pamiętać, że w większości przypadków następuje nawrót choroby, zwykle po kilku (kilkunastu) miesiącach od zakończenia leczenia. Nie zawsze przekłada się to na złe samopoczucie i inne objawy kliniczne, dlatego bardzo ważna jest regularna kontrola w poradni chorób wątroby (czyli hepatologicznej) i wykonywanie badań laboratoryjnych, początkowo raz w miesiącu, potem co trzy miesiące, a po dwóch latach raz na pół roku. Ponowny wzrost aktywności aminotransferaz (ALT i AST) jest sygnałem, że najprawdopodobniej trzeba wrócić do leczenia farmakologicznego.

Warto przypomnieć, że na zakończenie leczenia trzeba poddać się kontrolnej biopsji wątroby. Z uwagi na skąpoobjawowy lub bezobjawowy charakter choroby ani normalizacja ALT i ASL, ani spadek stężenia immunoglobulin klasy IgG, nie są dowodem na wyciszenie procesu zapalnego w tkance wątrobowej.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nie znamy przyczyny choroby, a więc niemożliwe jest zastosowanie jakiegokolwiek środka zapobiegawczego. U osób, których najbliżsi krewni chorują na AZW albo inną chorobę z autoagresji, wskazana jest czujność diagnostyczna.


Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w pytaniach i odpowiedziach

Tryb życia chorego na autoimmunologiczne zapalenie wątroby » dr n. med. Anna Mokrowiecka
Wskazania do przeszczepienia u chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby » lek. Magdalena Przybylska-Feluś

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • WZW typu C już niedługo wyleczalne w 100%
    Wirus HCV może powodować raka wątroby i jej śmiertelną niewydolność. Nowe leki, choć na razie zbyt drogie, mogą być przełomem dla ludzi, którzy przeważnie chorują nie z własnej winy – mówili lekarze na konferencji w dniu świadomości o zapaleniach wątroby.
  • Botoks może pomóc leczyć raka żołądka?
    Botoks, najbardziej znany z zastosowania w medycynie estetycznej – do wygłaszania zmarszczek – może pomóc w leczeniu raka żołądka - wskazują badania na myszach, o których informuje pismo „Science Translational Medicine”.
  • 170 mln ludzi na świecie cierpi na WZW C
    Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia około 3% światowej populacji, czyli co najmniej 170 mln ludzi, cierpi na wirusowe zapalenie wątroby typu C. W naszym kraju choroba dotyczy około 1,5% mieszkańców. Dziś obchodzony jest Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby.

Lekarze odpowiadają na pytania

  • Przekrwienie z brukowaniem
    Po gastroskopii, gdy odkaszlnęłam, miałam skrzepik krwi. W wyniku lekarz użył sformułowania "błona śluzowa przekrwiona z cechami brukowania". Co to oznacza?
  • Gdzie i jaki można zrobić test na Helicobacter pylori?
    Chciałabym zapytać, gdzie i jaki powinnam zrobić test na Helicobakter pylori, żeby można było prawidłowo zdiagnozować, czy jestem szczęśliwą posiadaczką tej bakterii?
  • Czy otwarty odźwiernik może być przyczyną bólu brzucha?
    Od 2 lat miewam bóle w górnych częściach brzucha. Gastroskopia wykazała u mnie otwarty odźwiernik. Czy ta wada może powodować aż takie bóle i czy jedzenie i alkohol mogą pogłębiać ból lub pogarszać ten stan?

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują