Jak długi jest okres rekonwalescencji po ostrym zapaleniu trzustki?

Mam 32 lata. W marcu zachorowałam na ostre zapalenie trzustki (OZT) o ciężkim przebiegu (po ECPW), z naciekami zapalnymi poza trzustką i torbielą głowy trzustki, kilka tygodni leżałam w szpitalu (lipaza ponad 36 tys., CRP ponad 300).
Obecnie badania laboratoryjne są w normie, badania obrazowe również (USG i TK). Natomiast ja dalej odczuwam dolegliwości bólowe, mimo stosowania diety.
Czy to normalne, że okres rekonwalescencji w tym przypadku jest tak długi? Czy to oznacza, że OZT przeszło w PZT?

Opis wskazuje na przebyte ciężkie ostre zapalenie trzustki. Po ostrym zapaleniu z definicji następuje powrót do stanu prawidłowego i ustąpienie objawów, chyba że utrzymują się miejscowe powikłania w postaci np. torbieli rzekomej. Obecność resztkowych zmian zapalnych w przestrzeni zaotrzewnowej, martwicy tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej i innych miejscowych powikłań wykaże w wiarygodny sposób tomografia komputerowa brzucha. Ultrasonografię (USG) charakteryzuje sporo ograniczeń w tym względzie. Resztkowe zmiany mogą całkowicie ustąpić dopiero po pewnym czasie i liczyłbym się w tym przypadku z co najmniej kilkunastotygodniowym okresem rekonwalescencji po wypisie ze szpitala. Dolegliwości powinny się wówczas zmniejszać wraz z upływem czasu, pod warunkiem przestrzegania zaleceń dietetycznych i bezwzględnego zakazu spożywania alkoholu.

Innych przyczyn przetrwałych dolegliwości bólowych może być wiele. Po pierwsze, trzeba uwzględnić chorobę, z powodu której wykonano endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (EWCP). Jest to inwazyjny zabieg endoskopowy o wielkiej wartości diagnostyczno-terapeutycznej, do którego wskazaniem może być kamica żółciowa przewodów żółciowych, żółtaczka mechaniczna (spowodowana przez mechaniczną przeszkodę – kamień, guz nowotworowy i zapalny, rzadziej przez zwężenie kanału brodawki Vatera), przewlekłe zapalenie trzustki z kamicą trzustkową, tzw. szkoda żółciowa, czyli uszkodzenie dróg żółciowych w czasie zabiegu operacyjnego (najczęściej wycięcia pęcherzyka żółciowego). Każda z tych chorób może być przyczyną uporczywych dolegliwości, wynikających z natury choroby (przewlekłe zapalenie trzustki, guz zapalny i nowotworowy) albo z powodu resztkowych zmian (np. resztkowa kamica przewodów żółciowych). Trzeba podkreślić, że nie powinno się traktować EWCP jako badania stricte diagnostycznego z uwagi na inwazyjność i ryzyko powikłań (jak właśnie ostre zapalenie trzustki) – w tym przypadku badaniem z wyboru jest nieinwazyjna cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego, czyli MRCP.

Uważa się, że pojedynczy epizod ostrego zapalenia trzustki nie „przechodzi” w zapalenie przewlekłe, natomiast nawracające ostre zapalenie trzustki – tak. Ostrym epizodem może ujawniać się przewlekłe zapalenie trzustki (PZT). We wczesnym stadium choroby PZT bywa trudne do rozpoznania ze względu na brak swoistych badań diagnostycznych i zmian w badaniach obrazowych. Ból typowy dla przewlekłego zapalenia trzustki (kłujący, piekący, gniotący) jest uporczywy, stały, choć o zmiennym nasileniu; najczęściej występuje w nadbrzuszu, promieniuje do pleców lub ma charakter opasujący, pojawia się w nocy w czasie spoczynku, często budząc chorego. Pewną ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej w przodopochyleniu. Niemniej jednak tego rodzaju ból oraz cukrzyca występują w zaawansowanym stadium choroby, w którym powinny być widoczne zmiany w trzustce w badaniach obrazowych.

Epizodem ostrego zapalenia może ujawniać się guz nowotworowy trzustki; diagnostyka obrazowa w fazie ostrego zapalenia jest najczęściej nierozstrzygająca, choć w doświadczonym ośrodku podejrzenie takie można wysunąć na podstawie pewnych pośrednich oznak w badaniach obrazowych. Jeśli zachodzi takie podejrzenie należy powtórzyć badania obrazowe (tomografię komputerową, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) niezwłocznie po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego.

Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu wymagają również różnicowania z zespołem jelita drażliwego, chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, z kamicą pęcherzyka żółciowego i chorobą wieńcową. W opisywanym przypadku młody wiek raczej wyklucza ostatnie rozpoznanie. Ponieważ EWCP nie wykonuje się jako badanie pierwszego rzutu, należy założyć, że została wykluczona (w USG) kamica żółciowa. Badanie endoskopowe umożliwia rozpoznanie choroby wrzodowej, zakażenia H.pylori, refluksu żółciowego dwunastniczo-żołądkowego i choroby refluksowej przełyku.

Należy również wziąć pod uwagę tzw. dysfunkcję zwieracza Oddiego, czyli mięśnia regulującego przepływ żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy. Dysfunkcja, definiowana jako nadmierna (i nieskoordynowana) czynność skurczowa, może powodować bóle brzucha, przejściowe zwyżki aktywności enzymów wątrobowych, a wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki po EWCP. Występuje niemal wyłącznie u kobiet. Diagnostyka wymaga specjalistycznego sprzętu (manometria endoskopowa, badanie radioizotopowe) i sporego doświadczenia. W czasie EWCP dokonuje się często nacięcia zwieracza Oddiego (sfinkterotomia). Zabieg taki przynosi ulgę w dysfunkcji, niestety, w wielu przypadkach jedynie czasową, co w dużej mierze zależy od właściwej kwalifikacji.

Uwzględniłbym również chorobę Crohna – chorobę zapalną przewodu pokarmowego, która może dotyczyć każdego jego odcinka, występuje u młodych osób, przebiega często w sposób skryty, jest trudna do rozpoznania z uwagi na lokalizację i charakter zmian w przewodzie pokarmowym (poza zasięgiem rutynowych badań endoskopowych i często z minimalnymi zmianami na powierzchni błony śluzowej). W ramach diagnostyki tacy pacjenci bywają kwalifikowani również do EWCP.

Szczegółowy ukierunkowany wywiad zebrany przez doświadczonego gastroenterologa wraz z analizą dotychczasowego przebiegu choroby powinien umożliwić ustalenie rozpoznania. Duże znaczenie miałby fakt występowania podobnych dolegliwości przed EWCP. Największym zagrożeniem jest cząstkowe, nie całościowe spojrzenie na pacjenta, co skutkuje chaotycznym procesem diagnostycznym ze zbędnymi (czasem ryzykownymi) badaniami. W szczególności dotyczy to zaburzeń czynnościowych, których rozpoznanie ze względu na brak swoistych testów polega na wykluczeniu przyczyn organicznych (guza, stanu zapalnego, itp.), a skuteczność leczenia bywa różna i zmienna w czasie, co skłania pacjenta do szukania porady u kolejnych lekarzy.