Postępowania po ekspozycji na wirus WZW B, WZW C, HIV u pracowników ochrony zdrowia

Pytanie nadesłane do redakcji

Pracuję w zakładzie patomorfologii jako technik przygotowujący preparaty do badań cytologicznych i histopatologicznych. Codziennie mam kontakt z ostrymi przedmiotami, tj. np. szkiełkami, na których są rozmazy cytologiczne, ginekologiczne, skalpelami do krojenia ludzkich tkanek, płynami przesyłanymi do badań cytologicznych, ludzkimi tkankami itp. Przestrzegam zasad BHP, noszę rękawiczki lateksowe - przy niektórych czynnościach zakładam nawet dwie pary. Niestety często zdarza się, że po powrocie do domu widzę na dłoniach drobne powierzchowne, linijne uszkodzenia naskórka (bez widocznych cech krwawienia), prawdopodobnie powstałe niezauważenie przy pracy ostrymi narzędziami. Często nie jestem w stanie określić przy jakiej czynności takie bezbolesne mikrouszkodzenia mogły powstać. Nie zgłaszam tych przypadków jako ekspozycję zawodową na materiał zakaźny, ponieważ nie mam pewności przy jakiej czynności powstały takie uszkodzenia (niezauważenie), a ponadto musiałbym bardzo często przechodzić uciążliwą procedurę poekspozycyjną. Czy ryzyko zakażenia w takim przypadku jest rzeczywiście duże? Czy powinienem okresowo wykonywać testy w kierunku przeciwciał anty-HIV i anty-HCV (przeciwko WZW B zostałem zaszczepiony)?

Odpowiedź

W Pana przypadku istotne są trzy informacje:

1. Większość materiału biologicznego, z którym ma Pan styczność jest konserwowana formaldehydem, który szybko i skutecznie zabija wirusy, w tym HIV i HCV. W publikacji, którą znalazłem, oszacowano, że materiał zakażony HCV (hodowla komórkowa) przestaje być zaraźliwy po 3 godzinach traktowania 0,037% roztworem formaldehydu (Hongshuo i wsp., 2010), z kolei CDC podaje, że wirus HIV zostaje zabity przez formaldehyd po 2 godzinach, zatem ryzyko zakażenia HCV i HIV po styczności z materiałem konserwowanym jest znikome.
2. Styczność z materiałem biologicznym dotyczy skóry i zwykle następuje przez rękawiczki.
3. Jest Pan uodporniony przez szczepienie na zakażenie najbardziej zaraźliwym wirusem WZW typu B (HBV)

Wirusy zapalenia wątroby typu C (HCV), jak też HIV są stosunkowo mało zaraźliwe. Nawet styczność z zakażoną krwią nie stanowi skutecznej drogi zakażenia. Na przykład wśród pracowników służby zdrowia, którzy zranili się przez skórę igłą lub innym ostrym przedmiotem skażonym krwią pacjenta zakażonego HCV ryzyko zakażenia i serokonwersji anty-HCV (we krwi pojawiają się dotąd nieobecne przeciwciała anty-HCV) wynosiła średnio 1,8% (zakres: 0-10%). W jednym z badań wykazano, że do zakażenia dochodziło tylko na skutek zranienia igłą do wstrzyknięć, która jest pusta w środku i przenosi więcej krwi. Zgodnie z dostępnym piśmiennictwem nie odnotowano zakażenia HCV/HIV po zabrudzeniu krwią skóry (zdrowej lub uszkodzonej).

Opisane przez Pana uszkodzenia skóry są, jak rozumiem, raczej powierzchownymi otarciami naskórka, bez penetracji do skóry właściwej, zatem nie stanowią dużego ryzyka. Sądząc z Pana opisu, jest mało prawdopodobne, by linijne uszkodzenia naskórka były następstwem urazów przy pracy. Proponuję przy podejrzeniu zranienia sprawdzić czy doszło do uszkodzenia rękawiczki. Jeżeli rękawiczki są całe, to nie ma powodów do niepokoju. Uszkodzenia naskórka mogą wynikać z innych przyczyn: np. być może ma Pan alergię na lateks lub skórę uszkodzoną przez częste mycie. Wówczas proponuję konsultację z dermatologiem i stosowanie kremów ochronnych.

Co powinien Pan robić w razie zranienia i ewidentnej ekspozycji zawodowej?
Zgodnie z przepisami BHP regulującymi te kwestie, powinien Pan zastosować się do procedury obowiązującej w zakładzie pracy. Zwykle polega to na spisaniu protokołu wypadkowego oraz zgłoszeniu się do wyznaczonego lekarza.

Celem ustalenia stanu wyjściowego należy wówczas zbadać Pana jako osobę eksponowaną w kierunku zakażeń krwiopochodnych: HBV, HCV i HIV (HbsAg, anty-HBc, przeciwciała anty-HCV i anty-HIV). Ponieważ był Pan szczepiony przeciw WZW typu B, należy oznaczyć przeciwciała anty-HBs. Badanie ma na celu sprawdzenie, czy szczepienie zapewniło Panu odporność - jeżeli przeciwciał jest >10 IU/ml, jest Pan chroniony przed WZW B. Mówiąc prościej, należy zbadać, czy Pan nie był już wcześniej zarażony, co jest konieczne do udokumentowania związku przyczynowego ewentualnego zakażenia z obecną ekspozycją zawodową. Badania powtarza się po 6 tygodniach i 6 miesiącach, bo okresy wylęgania wspomnianych zakażeń wirusowych są dość długie. Dopiero ujemne wyniki po 6 miesiącach pozwalają na wykluczenie zarażenia. Zaleca się także, by osoba, która uległa ekspozycji, do czasu uzyskania ujemnych wyników zachowywała wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegała zasad bezpieczniejszego seksu (np. przez stosowanie prezerwatyw) oraz wstrzymała się od oddawania krwi.

Podsumowując: krew i inne materiały biologiczne (np. nasienie, wydzielina pochwowa, tkanki) są potencjalnie zakaźne. Tkanki konserwowane formaldehydem są bezpieczne. Kontakt nieuszkodzonej skóry z materiałem biologicznym skażonym HCV/HIV najprawdopodobniej nie jest ryzykowny. Przy kontakcie z materiałem biologicznym należy zachować zwykłe, standardowe środki ostrożności. W razie ekspozycji zawodowej należy pozwolić ranie krwawić, przemyć ją obficie wodą z mydłem, po czym zgłosić przypadek ekspozycji zawodowej przełożonym oraz postępować zgodnie z obowiązującymi procedurami.