[page_title]Kamica żółciowa: przyczyny, objawy, leczenie i dieta[/page_title]
Kamica pęcherzykowa jest chorobą bardzo rozpowszechnioną i jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji z powodu chorób przewodu pokarmowego w krajach europejskich. Najczęstszym objawem jest kolka żółciowa odczuwana jako nagły, napadowy, ostry, niezwykle silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu lub w prawym, górnym kwadrancie brzucha, promieniujący do prawego barku lub pod prawą łopatkę.
Kamica żółciowa to stan, w którym w pęcherzyku żółciowym i/lub drogach żółciowych występują nierozpuszczalne złogi zbudowane z substancji chemicznych, które znajdują się w żółci. Żółć składa się z wody, kwasów żółciowych, cholesterolu, kwasów tłuszczowych, bilirubiny, fosfolipidów, białek i związków nieorganicznych. Prawidłowo substancje te rozpuszczają się w żółci i w takiej formie są wydalane do przewodu pokarmowego. Zaburzenia składu żółci wpływają na ich rozpuszczalność. Początkowo z nierozpuszczalnych substancji wytrąca się tzw. błotko oraz mikrokryształki, które z czasem łączą się w coraz większe struktury, prowadząc do powstania złogów.
Złogi powstają najczęściej w pęcherzyku żółciowym (nazywa się je wtedy kamicą pęcherzykową); znacznie rzadziej tworzą się poza nim, w drogach (przewodach) żółciowych (mówi się wtedy o kamicy przewodowej). Kamienie występujące w drogach żółciowych są zwykle pochodzenia pęcherzykowego (dostają się do przewodów żółciowych z pęcherzyka żółciowego).
Kamienie zbudowane są najczęściej z cholesterolu, barwników żółciowych, jonów nieorganicznych (np. wapniowych) i białek. Składniki te mogą występować w różnych proporcjach. Wyróżnia się złogi cholesterolowe, barwnikowe oraz mieszane. Znaczną większość stanowią kamienie mieszane (cholesterolowo-barwnikowe).
Złogi zbudowane wyłącznie z cholesterolu występują głównie w populacjach krajów rozwiniętych – w Zachodniej Europie i w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy barwnikowe – w krajach rozwijających się (m.in. Afryka, Azja).
Czynnikami ryzyka powstania kamicy żółciowej są:
Kamica pęcherzykowa jest chorobą bardzo rozpowszechnioną i jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji z powodu chorób przewodu pokarmowego w krajach europejskich. W populacji polskiej występuje u około 20 % osób. Główną przyczyną tej dolegliwości są kamienie cholesterolowe. Częstość występowania kamicy wzrasta wraz z wiekiem – dotyczy ona około 15–18% osób do 40. roku życia i nawet 50% osób powyżej 60. roku życia. W każdej grupie wiekowej choroba ta występuje 4–5-krotnie częściej wśród kobiet. W 10% przypadków kamicy pęcherzykowej towarzyszy występowanie złogów w przewodach żółciowych.
U znacznej większości chorych kamienie w pęcherzyku żółciowym przez wiele lat mogą nie dawać żadnych objawów. W przypadku niepowikłanej kamicy pęcherzykowej oznaki choroby mogą być bardzo różne – od typowych po niecharakterystyczne. Najczęstszym objawem jest kolka żółciowa odczuwana jako nagły, napadowy, ostry, niezwykle silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu lub w prawym, górnym kwadrancie brzucha, promieniujący do prawego barku lub pod prawą łopatkę. Ból może być wywołany przez spożycie obfitego, tłustego pokarmu, zwykle utrzymuje się kilka godzin i stopniowo ustaje. Utrzymuje się zazwyczaj od 30 minut do 5 godzin. Występuje ona u 70-80 % pacjentów z kamicą żółciową i jest zwykle spowodowana nadmiernym rozdęciem pęcherzyka żółciowego na skutek zatkania przewodu pęcherzykowego (tzn. kanału, przez który żółć przedostaje się z pęcherzyka do przewodu pokarmowego) przez złóg. Napadom bólu często towarzyszą nudności i wymioty, niepokój, nadmierna potliwość.
Dolegliwości ustępują po wycofaniu się złogu z przewodu pęcherzykowego do pęcherzyka żółciowego. Nawroty bólu występują zwykle w ciągu kilku tygodni do roku od pierwszego incydentu bólowego.
Przedłużające się zatkanie przewodu pęcherzykowego może prowadzić do powikłań kamicy pęcherzykowej: zapalenia pęcherzyka żółciowego i wodniaka pęcherzyka. W przypadku rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, oprócz kolki żółciowej pojawiają się gorączka i dreszcze (rzadko zażółcenie skóry), a w badaniach krwi – wysoka leukocytoza (duża liczba białych krwinek) i podwyższone wartości białka CRP. Może pojawić się także ból w prawym nadbrzuszu, występujący podczas ucisku i narastający podczas głębokiego wdechu. Wodniak z kolei to rozdęty, powiększony pęcherzyk żółciowy wypełniony jest śluzem, któremu nie towarzyszą dolegliwości związane ze stanem zapalnym (gorączka i dreszcze).
Osoby z już rozpoznaną kamicą żółciową, u których typowe dolegliwości występowały w przeszłości, ustępowały samoistnie lub po przyjęciu leków, bez innych objawów i chorób przewlekłych, mogą same rozpocząć leczenie, przyjmując już wcześniej zalecone przez lekarza leki rozkurczowe i przeciwbólowe dostępne w aptece bez recepty.
Wśród dostępnych bez recepty leków rozkurczowych można wymienić: drotawerynę, hioscynę, a wśród leków przeciwbólowych:
Dostępne są także preparaty złożone, zawierające leki z obu tych klas.
Do wykrycia bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego dochodzi często przypadkowo, podczas wykonywania USG jamy brzusznej, zaleconego z innych powodów. Skuteczność tego badania w wykrywaniu kamicy pęcherzyka jest duża i wynosi powyżej 95%. Badanie to dostarcza informacji o liczbie, wielkości kamieni i ich lokalizacji, a także o występowaniu powikłań kamicy. Dokładniejszym badaniem, które może zalecić lekarz w przypadku występowania wątpliwości podczas badania USG bądź podejrzenia obecności powikłań, jest tomografia komputerowa (TK) jamy brzusznej. Lekarz może również zalecić wykonanie badania krwi w celu oceny liczby białych krwinek, a także wykonanie badań określających funkcjonowanie komórki wątrobowej wraz z oceną ewentualnego zastoju żółci w drogach żółciowych.
Chorzy, u których występuje kolka żółciowa niepowikłana o rozpoznanej przyczynie, mogą rozpocząć samodzielne leczenie lekami przeciwbólowymi i rozkurczowymi, które wcześniej przepisał lekarz lub są dostępne bez recepty. Należą do nich leki rozkurczowe: drotaweryna, hioscyna, a także leki przeciwbólowe: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne lub metamizol. Dostępne są także preparaty złożone zawierające leki z obu tych klas. Należy także pozostawać na czczo do momentu ustąpienia bólu.
W przypadku wystąpienia silniejszych dolegliwości bólowych, nieustępujących po typowym leczeniu, należy się skontaktować z lekarzem, który może zalecić w takiej sytuacji wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych (USG/TK jamy brzusznej, badań laboratoryjnych), a nawet konsultację chirurgiczną. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna w przypadku długotrwałego utrzymywania się dolegliwości (pomimo właściwego leczenia przeciwbólowego i rozkurczowego) lub gdy istnieje ryzyko wystąpienia powikłań choroby.
Zalecanym sposobem leczenia chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego i jej powikłań jest chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego wraz ze znajdującymi się wewnątrz niego złogami. Zabieg ten można wykonać metodą tradycyjną (otwartą), poprzez rozcięcie powłok brzusznych i usunięcie pęcherzyka ze złogami, a także metodą laparoskopową (bez rozcinania powłok), z użyciem specjalnych przyrządów. Wprowadza się je do wnętrza jamy brzusznej poprzez 3 małe nacięcia na powierzchni ściany brzucha, a następnie usuwa się pęcherzyk wraz ze złogami. Metoda ta jest rekomendowana z uwagi na zmniejszenie bólu pooperacyjnego, krótszy czas gojenia się rany pooperacyjnej, mniejszą liczbę powikłań, a tym samym krótszy okres przebywania pacjenta w szpitalu.
W przypadku objawowych chorych z obecnością złogów w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych należy przed planowanym leczeniem chirurgicznym wykonać zabieg endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW), który pozwala na ewakuację kamieni z dróg żółciowych.
Z reguły leczenie kamicy żółciowej jest wskazane tylko w przypadku wystąpienia objawów. Cholecystektomię w bezobjawowej kamicy pęcherzyka żółciowego zaleca się w przypadkach zwiększonego ryzyka raka pęcherzyka żółciowego m.in.: w pęcherzyku żółciowym z polipami o średnicy ≥2cm lub polipami o średnicy 1–2 cm z tendencją do powiększania się, złogami o średnicy >3cm oraz w pęcherzyku żółciowym o nieregularnie zwapnionych ścianach.
W szczególnych sytuacjach, gdy złogi są małe (do 1,5 cm średnicy), nieuwapnione i głównie zbudowane z cholesterolu bądź istnieją przeciwskazania do operacji, można rozważyć terapię z kwasem ursodeoksycholowym. Długotrwałe stosowanie (6–24 miesiące) kwasu ursodeoksycholowego powoduje stopniowe rozpuszczenie złogów cholesterolowych. Skuteczność takiego leczenia jest dyskusyjna, ponadto po odstawieniu leków istnieje duże ryzyko nawrotu kamicy (66% chorych).
Należy zaznaczyć, że terapia farmakologiczna jest przeciwwskazana w kamicy ze złogami uwapnionymi, barwnikowymi lub kamieniami mnogimi, w otyłości, ciąży, czy chorobach wątroby.
Całkowite wyleczenie kamicy pęcherzykowej jest możliwe po chirurgicznym usunięciu pęcherzyka żółciowego wraz z obecnymi w nim kamieniami. Częstość powikłań po zabiegach jest niewielka, a w przypadku kamicy niepowikłanej – znikoma. Z uwagi na dużą częstość nawrotów kamieni leczenie zachowawcze (farmakologiczne) zaleca się przede wszystkim u pacjentów, którzy nie mogą być operowani lub nie wyrażają zgody na zabieg chirurgiczny.
Zarówno po ustąpieniu dolegliwości bólowych (kolki), jak i po radykalnym leczeniu kamicy (zabieg chirurgiczny), najważniejsze jest przestrzeganie odpowiedniej diety (zobacz: Dieta w kamicy żółciowej). Podstawowym rodzajem diety, stosowanym w schorzeniach wątroby i dróg żółciowych, jest dieta oparta na potrawach ubogotłuszczowych i wysokowęglodanowych. Istotne jest także unikanie obfitych posiłków, to znaczy przyjmowanie mniejszych porcji pożywienia ze zwiększoną częstością, najlepiej około 5–6 posiłków dziennie.
Potrawy pieczone zastępować należy gotowanymi i duszonymi (dotyczy to także owoców i warzyw). Niewskazane jest spożywanie tłustych mięs i ryb oraz stosowanie majonezów, margaryny, smalcu. Należy unikać ostrych przypraw.
Ponadto zaleca się większe ilości odtłuszczonych produktów nabiałowych, chleb pszenny lub chleb typu graham, kasze i makarony.
W przypadku pojawienia się wzdęć po usunięciu pęcherzyka żółciowego można, po konsultacji z lekarzem, zastosować leki zmniejszające te dolegliwości.
Ponieważ przyczyny powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym nie zostały dotychczas dokładnie wyjaśnione, nie można jednoznacznie zalecić działań zmniejszających ryzyko wystąpienia choroby.
Niemniej jednak, z uwagi na niektóre czynniki ryzyka kamicy żółciowej (otyłość, hipertriglicerydemia) rozsądne wydaje się przestrzeganie ogólnych zasad zdrowego stylu życia: przestrzeganie zaleceń żywieniowych (m.in. mała zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i duża zawartość błonnika w diecie), szczególnie przez osoby o zwiększonym ryzyku zachorowania (więcej na ten temat: Zasady zdrowego żywienia), utrzymanie odpowiedniej masy ciała oraz regularna aktywność fizyczna.
Ponadto u pacjentów z szybką utartą masy ciała, np. po operacjach bariatrycznych zaleca się terapię z kwasem ursodeoksycholowym w dawce powyżej 500 mg dziennie aż do ustabilizowania masy ciała, celem zapobiegania kamicy pęcherzyka żółciowego.