Co to jest krwawienie z żylaków przełyku i jakie są jego przyczyny?
Żylaki przełyku to poszerzone naczynia żylne tzw. naczynia krążenia obocznego, czyli sieci naczyń, które rozwijają się u pacjentów z nadciśnieniem w układzie żyły wrotnej (inaczej nadciśnieniem wrotnym).
Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego w Polsce jest marskość wątroby. Jest to stan, w którym dochodzi do zaburzenia czynności wątroby wskutek jej ogólnego uszkodzenia i włóknienia będącego efektem regeneracji i bliznowacenia uszkodzonego narządu. Marskość wątroby ma charakter postępujący z czasem, a wraz z zaburzeniem struktury wątroby, pojawiają się objawy świadczące o upośledzeniu jej funkcji.
Zmiana architektury wątroby powoduje nieprawidłowe mikrokrążenie w jej obrębie, co później przyczynia się do powstania nadciśnienia w naczyniach krwionośnych, w tym w żyle wrotnej, która doprowadza z jelit krew bogatą we wchłonięte składniki pokarmowe.
Wysoki opór w obrębie wątroby, związany z zaburzeniami architektury narządu, wymusza powstanie tzw. krążenia obocznego. Krew stara się przepływać innymi dostępnymi naczyniami na zasadzie „objazdu”. Naczynia krążenia obocznego nie są przystosowane do takiego nieprawidłowego przepływu krwi i w konsekwencji dochodzi do ich poszerzenia i w efekcie powstają żylaki przełyku i wpustu żołądka.
Rozpoznanie marskości wątroby nie jest równoznaczne z rozpoznaniem żylaków przełyku, ale im bardziej zaawansowana choroba wątroby, tym większe ryzyko rozwoju żylaków przełyku. Stąd konieczność okresowych badań.
Poszerzone naczynia mogą nie dawać objawów, ale możliwe jest uczucie dyskomfortu w trakcie połykania (taki objaw może mieć także inne przyczyny). Żylaki przełyki mogą także krwawić.
Jak często występuje krwawienie z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku stanowi około 10% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ryzyko krwawienia wynosi około 30% w ciągu 2 lat od rozpoznania żylaków przełyku, dlatego ważne jest rozpoczęcie odpowiedniego leczenia niezwłocznie po ich rozpoznaniu.
Jak się objawia krwawienie z żylaków przełyku?
Ogólnie objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zależą od szybkości utraty krwi. W przypadku krwawienia z żylaków przełyku utrata krwi jest z reguły bardzo duża i chory wymiotuje żywoczerwoną krwią lub krwią z domieszką treści fusowatej. Możliwe jest pojawienie się smolistych stolców.
Duża i szybka utrata krwi powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego i przyspieszenie rytmu serca i może prowadzić do wstrząsu krwotocznego, którego objawami są zaburzenia świadomości, zasłabnięcie i utrata przytomności, niskie ciśnienie krwi z szybką akcją serca. Wstrząs krwotoczny jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Przewlekła utrata krwi powoduje niedokrwistość, która objawia się bladością, osłabieniem, pogorszeniem tolerancji wysiłku fizycznego.
U osób z już rozpoznaną marskością wątroby objawem krwawienia do przewodu pokarmowego może być śpiączka wątrobowa.
Co robić w przypadku wystąpienia objawów krwawienia z żylaków przełyku?
Objawy krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze wymagają pilnej konsultacji lekarskiej.
W przypadku wystąpienia wymiotów z krwią, wymiotów fusowatych (wyglądających jak fusy od kawy) konieczna jest pilna konsultacja medyczna. Utrata przytomności (niezależnie od przyczyny) wymaga niezwłocznego wezwania pogotowia ratunkowego.
Niedokrwistość stwierdzana w badaniach laboratoryjnych, a także objawy wskazujące na niedokrwistość: osłabienie, zawroty głowy, bladość wymagają zgłoszenia się do lekarza oraz dalszej diagnostyki.
Osoby z rozpoznanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy, u których pojawiają się objawy sugerujące ostre krwawienie wymagają pilnej konsultacji medycznej.
Zgłaszając się do lekarza lub do szpitala, należy zabrać ze sobą dotychczasową dokumentację medyczną (np. aktualne wyniki badań, karty wypisowe ze szpitala, zalecenia co do stosowanych leków itd.) oraz listę przyjmowanych leków (łącznie z lekami dostępnymi bez recepty, ziołami). Bardzo często pozwala to na szybsze ustalenie właściwego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego postępowania.
W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie krwawienia z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku rozpoznaje się na podstawie badania endoskopowego. Podejrzenie krwawienia z żylaków wysuwa się na podstawie objawów u osoby z już rozpoznanymi żylakami przełyku.
Żylaki przełyku można stwierdzić podczas gastroskopii lub w RTG przełyku z kontrastem doustnym (badanie to obecnie rzadko się wykonuje).
U osób ze stwierdzoną marskością wątroby konieczna jest ocena pod kątem obecności żylaków przełyku.
Jakie są metody leczenia krwawienia z żylaków przełyku?
Leczenie krwawienia z żylaków przełyku opiera się na metodach endoskopowych (gastroskopii), podczas których można ocenić szybkość krwawienia i różnymi sposobami próbować je zatamować. Metody endoskopowe to między innymi opaskowanie żylaków, ostrzykiwanie, podawanie leków obliterujących żylaki, elektrokoagulacja. Krwawienie można zatamować, zakładając specjalne balony, które dociskają żylaki.
Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie leków zmniejszających nadciśnienie wrotne (terlipresyna, somatostatyna lub oktreotyd).
Postępowanie w przypadku krwawienia z żylaków przełyku obejmuje także nawadnianie (podawanie kroplówek), przy dużej utracie krwi konieczne jest przetaczanie krwi lub preparatów krwiopochodnych.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie krwawienia z żylaków przełyku?
Krwawienie z żylaków przełyku jest stanem zagrażającym życiu. Wczesne zastosowanie odpowiednich metod leczenia pozwala na zatamowanie krwawienia. Jednak po pierwszym krwotoku znacznie zwiększa się ryzyko ponownego krwawienia.
Co trzeba robić po zakończeniu leczenia krwawienia z żylaków przełyku?
Podstawowym postępowaniem jest zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwawienia.
W celu zapobiegania krwawieniu z żylaków przełyku (pierwszemu lub nawrotom) stosuje się przewlekle leki obniżające ciśnienie w układzie wrotnym (nieselektywne beta-blokery, np. karwedilol, propranolol).
W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie operacyjne (np. chirurgiczne wytworzenie połączenia pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną dolną lub przezżylnego śródwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego [TIPS] poprzez wszczepienie stentu).
Po zakończonym leczeniu szpitalnym konieczne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących stosowania leków oraz wizyt kontrolnych.
Co robić, aby uniknąć zachorowania?
Żylaki przełyku są powikłaniem nadciśnienia wrotnego, które wiąże się najczęściej z marskością wątroby. Inne przyczyny powstawania żylaków są bardzo rzadkie.
Leczenie podstawowej choroby wątroby pozwala na opóźnienie rozwoju marskości i jej powikłań. U osób z rozpoznaną marskością konieczne jest poszukiwanie żylaków przełyku i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia mające na celu zabezpieczenie przed wystąpieniem krwawienia.
Piśmiennictwo:
- Interna Szczeklika wydanie internetowe Krwawienie z przewodu pokarmowego
- Zagórowicz E. i wsp.: Choroby przewodu pokarmowego – postępy 2019/2020. Medycyna Praktyczna
- Wielka Interna. Gastroenterologia cz. I. Dąbrowski A. (red.)
