Rak żołądka - przyczyny, objawy, diagnoza i leczenie

Rak żołądka to choroba, która na początku zwykle przebiega bezobjawowo. Może także powodować niecharakterystyczne objawy, takie jak dyskomfort w górnej części brzucha, odbijanie, wzdęcia. Im wcześniej rak żołądka zostanie wykryty, tym większe są szanse na wyleczenie. Rokowanie zależy od wielu czynników – wielkości i rozległości guza, a także obecności ewentualnych przerzutów. W leczeniu stosuje się m.in. endoskopowe usunięcie części lub całego żołądka, chemioterapię i radioterapię

Co to jest rak żołądka?

Rak żołądka należy do najczęstszych nowotworów złośliwych i stanowi około 90% wszystkich nowotworów tego narządu. Inne nowotwory, które mogą wystąpić w żołądku to: chłoniaki, rakowiaki oraz guzy stromalne.

Więcej na ten temat: Nowotwory złośliwe żołądka

Około 95% przypadków raka żołądka stanowi rak gruczołowy. Ze względu na lokalizację anatomiczną wyróżnia się raka wpustu (kiedy rak znajduje się w okolicy wpustu żołądka, czyli przy połączeniu przełyku z żołądkiem) i raka pozawpustowego.

W klasyfikacji opierającej się na obrazie histopatologicznym, czyli obrazie komórek raka pod mikroskopem, wyróżnia się raka gruczołowego typu jelitowego i typu rozlanego. Najczęstszy jest rak pozawpustowy gruczołowy typu jelitowego, który powstaje na podłożu przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka w przebiegu zakażenia H. pylori.

Rak wczesny to nowotwór, którego naciek nie przekracza warstwy błony podśluzowej, bez względu na obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

Przyczyny raka żołądka

Za rozwój nowotworu złośliwego zwykle odpowiadają uwarunkowania genetyczne oraz czynniki środowiskowe. Oznacza to, że u osoby, u której występuje predyspozycja genetyczna do zachorowania przy wystąpieniu konkretnych czynników środowiskowych (czyli m.in. związanych z trybem życia) może dojść do wystąpienia nowotworu. Podobnie jest w przypadku raka żołądka.

Rak gruczołowy typu jelitowego - przyczyny

Najczęstszym rodzajem raka żołądka jest rak gruczołowy typu jelitowego, który zwykle rozwija się na podłożu przewlekłego zapalenia błony śluzowej, które prowadzi do stopniowego zniszczenia gruczołów, a następnie do tzw. metaplazji jelitowej, dysplazji małego i dużego stopnia i ostatecznie – do raka. Główną przyczynę zapalenia stanowi zakażenie bakterią H. pylori. Do czynników ryzyka zalicza się m.in. starszy wiek, płeć męską, palenie tytoniu, nadmierne spożycie alkoholu oraz czynniki genetyczne.

Rak gruczołowy typu rozlanego - przyczyny

Rzadziej występujący rak gruczołowy typu rozlanego (rak rozlany) nierzadko rozwija się u osób młodych na podłożu zespołów predyspozycji genetycznej (1–3% raków żołądka), takich jak dziedziczny rozlany rak żołądka związany z występowaniem w młodym wieku raka żołądka typu rozlanego oraz raka piersi (podtyp zrazikowy) u kobiet. Występuje on z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. W 30–50% dziedziczny rozlany rak żołądka jest związany z konkretną mutacją genetyczną – tzw. mutacją germinalną w genie CDH1 kodującym kadherynę E.

Fot. 1. Helicobacter pylori (ciemne, drobne pałeczki) w śluzie i na powierzchni komórek nabłonkowych żołądka

Jak często występuje rak żołądka?

Rak żołądka jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych – na świecie notuje się rocznie około 1,1 mln nowych przypadków i około 800 000 zgonów z jego powodu. Polska należy do krajów o zwiększonej zapadalności na raka żołądka w porównaniu z innymi krajami Europy, mimo że – jak w większości krajów rozwiniętych – zapadalność ta od ponad 40 lat stale maleje. Obecnie rak żołądka jest w Polsce pod względem częstości występowania 5. nowotworem złośliwym u mężczyzn i 10. u kobiet. Rocznie notuje się około 6000 zachorowań i podobną liczbę zgonów z jego powodu. Mężczyźni chorują ponaddwukrotnie częściej niż kobiety, a większość przypadków stwierdza się >50. rż.

Jednak w ciągu ostatnich lat zaobserwować można stałe zmniejszanie się liczby zachorowań – w latach sześćdziesiątych XX wieku w Polsce chorobę stwierdzano u 9,5 tysiąca osób rocznie, a już w latach dziewięćdziesiątych – tylko u 6,5 tysiąca.

Podobne trendy zaobserwowano już wcześniej w USA i w krajach Europy Zachodniej. Prawdopodobne przyczyny zmniejszania się zachorowalności to:

• zmiana sposobu przechowywania żywności – dawniej stosowane sposoby przechowywania żywności, takie jak solenie, peklowanie i wędzenie, zastąpiono chłodzeniem i zamrażaniem, co pozbawia produkty żywnościowe wielu czynników rakotwórczych, np. nitrozamin
• większe spożycie owoców i warzyw
• zmniejszenie w niektórych populacjach (grupach pacjentów) częstości zakażenia H. pylori
• wprowadzenie programów badań przesiewowych w kierunku raka żołądka (w Azji)
• skuteczne wdrożenie kampanii antynikotynowych (szczególnie w Wielkiej Brytanii i USA).

Rak żołądka - objawy

Wczesne objawy raka żołądka

Rak wczesny w postaci niewielkich zmian w błonie śluzowej w większości przypadków przebiega bezobjawowo, choć mogą mu towarzyszyć objawy dyspeptyczne, takie jak:

• dyskomfort w górnej części brzucha (nadbrzuszu)
• wzdęcie brzucha
• odbijanie
• nudności (najczęściej objawy te wynikają z towarzyszących zmian zapalnych błony śluzowej żołądka).

Rak wczesny w formie owrzodzenia powoduje dolegliwości, najczęściej ból w górnej części brzucha (nadbrzuszu). Rzadko występują objawy krwawienia z przewodu pokarmowego.

Należy jednak pamiętać, że wymienione objawy mogą występować także w przebiegu innych, mniej groźnych chorób.

Objawy zaawansowanego raka żołądka

Klasyczne objawy kliniczne raka żołądka, charakterystyczne dla raka zaawansowanego:

• brak łaknienia, utrata masy ciała i niedożywienie
• wczesne uczucie sytości
• wymioty
• dysfagia, czyli problemy z przełykaniem lub odynofagia, czyli ból związany z przełykaniem
• stały ból w nadbrzuszu
• objawy związane z jawnym lub utajonym krwawieniem z przewodu pokarmowego, takie jak smoliste stolce, uczucie osłabienia i zmęczenia
• czasem lekarz podczas badania brzucha może wyczuć guz w górnej części brzucha
• jeśli występują przerzuty, to może dojść do powiększenia węzła chłonnego nad lewym obojczykiem, który również może być wyczuwalny dotykiem podczas badania przez lekarza.

Co robić w razie wystąpienia objawów raka żołądka?

Wczesny rak żołądka zwykle przebiega bezobjawowo. Jeśli występują objawy raka żołądka, należy się zgłosić do lekarza rodzinnego, który skieruje pacjenta na badania diagnostyczne.

Jak lekarz stawia diagnozę raka żołądka?

Lekarz najpierw zbiera dokładny wywiad, bada pacjenta, a następnie kieruje na badania dodatkowe. Najważniejszym badaniem w diagnostyce raka żołądka jest gastroskopia (endoskopia). Gastroskopia umożliwia wykrycie raka na wszystkich etapach jego zaawansowania, a także identyfikację stanów przedrakowych, takich jak rozległe zapalenie zanikowe żołądka, metaplazja jelitowa czy dysplazja. Podczas gastroskopii lekarz pobierze wycinki do badania histopatologicznego (pod mikroskopem), na którego podstawie będzie można określić histologiczny typ nowotworu, czyli z jakich komórek pochodzi rak.

Badania obrazowe nie są konieczne do ustalenia rozpoznania. Badania takie jak USG i tomografia komputerowa służą do oceny rozległości i głębokości nacieku nowotworowego przed operacją oraz mogą ujawnić przerzuty regionalne i odległe (np. w okolicznych węzłach chłonnych lub wątrobie).

Ponadto lekarz może skierować pacjenta na badania krwi. Co prawda nie mają one znaczenia w rozpoznawaniu raka żołądka, mają natomiast znaczenie w ocenie stanu ogólnego pacjenta. Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęściej objawem późnym, towarzyszącym zaawansowanej postaci raka.

Czy podczas USG brzucha można wykryć raka żołądka?

Rak żołądka może, ale nie musi być widoczny w USG brzucha. Podstawowym badaniem służącym do diagnostyki raka żołądka jest gastroskopia. USG jamy brzusznej może uwidocznić guza żołądka, ale zależy to od wielu czynników, m.in. wielkości guza, jego lokalizacji. Podczas USG nie da się także ustalić, jakiego pochodzenia jest guz, ponieważ do określenia rodzaju guza i określenia czy to rak, konieczne jest wykonanie badania histopatologicznego, do którego konieczne jest pobranie wycinków, co jest możliwe podczas gastroskopii.

Rak żołądka - leczenie

Wczesny rak żołądka - leczenie endoskopowe

W przypadku wczesnego raka żołądka, w pierwszej kolejności rozważa się leczenie endoskopowe, czyli usunięcie guza podczas endoskopii (gastroskopii). Leczenie to jest możliwe tylko w określonych przypadkach i dotyczy pacjentów z wcześnie wykrytym rakiem ograniczonym do błony śluzowej. W pozostałych przypadkach zwykle konieczne jest usunięcie żołądka – całego żołądka lub jego części. Po endoskopowym leczeniu wczesnego raka lub dysplazji w żołądku lekarz zaleci leczenie eradykacyjne zakażenia H. pylori (jeśli stwierdzono zakażenie), gdyż skuteczna eradykacja zmniejsza znacznie ryzyko rozwoju raka metachronicznego. Leczenie eradykacyjne H. pylori to przyjmowanie leków mające na celu usunięcie bakterii z żołądka.

Leczenie raka żołądka – operacja

W pozostałych przypadkach raka żołądka, jedynym sposobem leczenia dającym szansę całkowitego wyleczenia jest operacja, która polega na usunięciu żołądka (lub jego znacznej części) i okolicznych węzłów chłonnych. Ponadto stosuje się tzw. leczenie systemowe, czyli chemioterapię lub radioterapię w krótkich cyklach w okresie okołooperacyjnym. Zastosowanie leczenia systemowego u części osób umożliwia przeprowadzenie radykalnej operacji, czyli operacji usunięcia żołądka.

Rak żołądka - leczenie paliatywne

W przypadkach, w których rak żołądka jest bardzo zaawansowany (tzn. nie jest możliwe doszczętne wycięcie raka), poza chemioterapią zaleca się często tak zwane chirurgiczne leczenie paliatywne. Leczenie to polega m.in. na napromienianiu lub na wykonaniu zespolenia zdrowej części żołądka z jelitem cienkim – w ten sposób powstaje połączenie pozwalające na swobodne przechodzenie jedzenia z żołądka do jelit, z ominięciem miejsca, gdzie znajduje się duży guz nowotworowy. Wczesne wdrożenie wielodyscyplinarnego leczenia wspomagającego (m.in. wsparcie żywieniowe i psychologiczne) poprawia jakość życia oraz wydłuża przeżycie.

Rekonwalescencja po operacji raka żołądka - czas powrotu do zdrowia

Chorzy leczeni operacyjnie z powodu raka żołądka pozostają w szpitalu około 10–12 dni, po czym wracają do domu, gdzie przechodzą rekonwalescencję. Zależnie od wieku, chorób współistniejących i osobowości chorego, osiągnięcie pełnej sprawności zajmuje kolejne 2–6 tygodni. Chorzy po zabiegu paliatywnym pozostają w szpitalu krócej i wracają do domu już po kilku dniach od operacji.

Pacjenci po operacji usunięcia żołądka mogą wymagać suplementacji witaminy B₁₂ (pozajelitowo, np. w zastrzykach), a także stosowania preparatów żelaza.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie raka żołądka?

Wczesny rak żołądka - rokowanie

Najlepsze rokowanie dotyczy chorych na wczesnego raka żołądka (tj. pacjentów, u których naciek raka ograniczony jest do błony śluzowej lub podśluzowej żołądka) – około 90% chorych przeżywa 5 lat od operacji. Niestety w Polsce oraz innych krajach Europy i świata (poza Japonią) tę postać raka żołądka wykrywa się u chorych dość rzadko. U większości chorych (ponad 80%) w chwili rozpoznania stwierdza się zaawansowaną postać raka żołądka. W takich przypadkach okres 5 lat przeżywa wynosi 10–15% pacjentów, a jeżeli analizować tylko pacjentów operowanych z intencją operacji radykalnej, czyli zakładającej pełne wyleczenie – 30%. O rokowaniu po radykalnym zabiegu operacyjnym decyduje rozległość usuniętej zmiany, głębokość nacieku i liczba zajętych węzłów chłonnych.

Jak długo się żyje z zaawansowanym rakiem żołądka bez możliwości leczenia operacyjnego?

Czas przeżycia chorych na raka żołądka, u których nie podjęto próby leczenia operacyjnego ze względu na znaczne zaawansowanie choroby, jest różny i wynosi od kilku tygodni lub miesięcy do kilku lat. Tak różny czas przeżycia zależy zarówno od biologii nowotworu oraz od wieku i stanu ogólnego chorego, ale również – w dużej mierze – od jego postawy psychicznej. Chorzy z dużą wolą życia, wierzący w sukces, cechujący się tzw. pozytywnym myśleniem, żyją dłużej. Nie ma żadnych przesłanek wskazujących na to, że postawa, którą określa się jako „oszczędzanie się” (np. spędzanie wielu godzin w łóżku i unikanie wysiłku), przynosi jakikolwiek pozytywny skutek, dlatego też należy zachęcać chorych do aktywności i podejmowania pracy zawodowej.

Rak żołądka – przerzuty

Rak wczesny może dawać przerzuty zarówno drogą limfatyczną, jak i krwionośną, ale zdarza się to rzadko. W raku zaawansowanym mogą występować przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a także przerzuty odległe, np. do wątroby.

Polecamy: Przerzuty do wątroby (nowotwory wtórne wątroby): przyczyny, objawy i leczenie

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Wszyscy chorzy po operacjach (radykalnych i paliatywnych) oraz chorzy nieoperowani powinni regularnie zgłaszać się do lekarza rodzinnego, chirurga lub onkologa.

Odżywianie po usunięciu żołądka

Sposób odżywiania zależy od postaci choroby oraz od zastosowanego leczenia. Po radykalnym wycięciu żołądka posiłki należy spożywać często (np. 6 razy dziennie), ale w niewielkich objętościach. Po upływie pewnego czasu od operacji fragment jelita zastępujący wycięty żołądek zaczyna stopniowo poszerzać się, dzięki czemu objętość poszczególnych posiłków może wzrastać. Skład diety nie ma większego znaczenia, oczywiście w pierwszych miesiącach należy spożywać posiłki gotowane, a nie smażone, bez ostrych przypraw. Należy również unikać produktów wzdymających (zob. Gazy jelitowe).

Chorzy z uogólnioną chorobą nowotworową, u których nie udało się przeprowadzić radykalnej operacji, mają na ogół znacznie upośledzone łaknienie. Z tego powodu, jeżeli tylko wyrażają chęć spożycia posiłku, należy im podać to, na co mają ochotę.

Ważne jest, aby w diecie dominowało białko (mięso, ryby, sery, jajka, mleko), a nie ziemniaki, czy pieczywo. Ponadto – jeżeli to możliwe – należy zachęcać chorych do umiarkowanego wysiłku fizycznego (spacer, robienie zakupów, jazda na rowerze).

Co robić, aby uniknąć zachorowania na raka żołądka?

Należy leczyć zakażenie H. pylori oraz prowadzić zdrowy tryb życia, czyli m.in. zaprzestać palenia tytoniu, leczyć otyłość, zwiększyć spożycie świeżych, niegotowanych owoców i warzyw. Należy stosować się do zaleceń lekarza w przypadku występowania w żołądku stanów przedrakowych i zmian dysplastycznych.

Stany przedrakowe w żołądku to zanik lub tzw. metaplazja jelitowa błony śluzowej żołądka. W uproszczeniu, są to niekorzystne zmiany obejmujące błonę śluzową żołądka, które powodują zwiększone ryzyko pojawienia się raka żołądka. Prowadzi do nich przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane np. zakażeniem H. pylori. Skuteczne leczenie zakażenia H. pylori (tzw. eradykacja) powoduje ustąpienie zapalenia, ale zmniejsza ryzyko raka żołądka tylko wtedy, gdy została dokonana przed wystąpieniem stanu przedrakowego.