Pytanie nadesłane do redakcji:
Jakie mogą wystąpić powikłania u starszych osób, które mają mieć usunięte kamienie z woreczka żółciowego?
Odpowiedział:
dr n. med. Tomasz Kruszyna
I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Zwiększa się liczba zabiegów operacyjnych u osób starszych; wynika to zarówno ze starzenia się społeczeństwa, jak i z postępu medycyny. Obecnie uważa się, że podeszły wiek jako taki nie stanowi przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.
Wskazania do leczenia operacyjnego w przypadku kamicy żółciowej są takie same niezależnie od wieku - zabieg jest uzasadniony, jeśli kamica żółciowa jest objawowa. Przypadkowe wykrycie kamieni w pęcherzyku żółciowym (zwykle w USG brzucha), przy braku objawów klinicznych, nie jest wskazaniem do wycięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii). Z drugiej strony u osób starszych często zwleka się z leczeniem operacyjnym objawowej kamicy żółciowej, podejmując próby leczenia zachowawczego, które ostatecznie skutkują dużym zaawansowaniem zmian zapalnych, trudniejszymi warunkami do operacji i większym ryzykiem powikłań.
Ryzyko związane z cholecystektomią wynika z operacji jako takiej (ryzyko powikłań chirurgicznych) oraz ze znieczulenia do zabiegu (powikłania ogólne); w przypadku cholecystektomii jest to zawsze znieczulenie ogólne. Ryzyko powikłań chirurgicznych zależy przede wszystkim od stanu miejscowego (większe w przypadku zapalenia pęcherzyka), techniki operacyjnej (zabieg otwarty czy laparoskopia) i umiejętności chirurga. Wiek chorego ma mniejsze znaczenie, chociaż w starszym wieku częściej stwierdza się zaawansowane zapalenie pęcherzyka, w tym ze zgorzelą (martwica i zakażenie ściany pęcherzyka bakteriami beztlenowymi) i przedziurawieniem pęcherzyka.
Najczęstsze powikłania chirurgiczne to zbiornik płynowy w loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym i zakażenie rany; w większości przypadków albo nie wymagają leczenia, albo konieczne jest leczenie ambulatoryjne; nie stanowią zagrożenia dla życia. Na przeciwległym końcu skali są ciężkie powikłania, takie jak uszkodzenie dróg żółciowych, przeciek żółci (może przebiegać z żółciowym zapaleniem otrzewnej) oraz krwawienie do jamy otrzewnej, które wymagają leczenia zabiegowego (chirurgicznego lub endoskopowego). Powikłaniem chirurgicznym jest również przepuklina w bliźnie pooperacyjnej; nie stanowi zwykle zagrożenia dla życia, niemniej wymaga leczenia operacyjnego. Poważne powikłania chirurgiczne występują z częstością średnio 0,2-0,5%, czyli jedynie kilka przypadków na 1000 operowanych.
Powikłania ogólne dotyczą najczęściej układu krążenia, oddechowego i nerwowego. Mają postać zawału serca, niewydolności krążenia, powikłań płucnych (zapalenie płuc), tzw. incydentów naczyniowo-mózgowych (udar mózgu), zakrzepowo-zatorowych (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) i psychoz (majaczenie). Ryzyko tego rodzaju powikłań zależy w większym stopniu od wieku niż w przypadku powikłań chirurgicznych, w dużej mierze ze względu na choroby towarzyszące, których z wiekiem przybywa. O ile około 60. roku życia. ryzyko tego rodzaju powikłań wynosi około 6-10%, to u chorych >75 roku życia sięga 25% (co czwarty operowany). W praktyce u osób starszych istotne jest ryzyko zapalenia płuc i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Dlatego ważna jest wczesna rehabilitacja ruchowa po zabiegu (ćwiczenia oddechowe, wczesne siadanie w łóżku i wstawanie i chodzenie) oraz farmakologiczna profilaktyka przeciwzakrzepowa.
Wprawdzie standardem planowych (nie nagłych ani pilnych) operacji pęcherzyka żółciowego jest cholecystektomia laparoskopowa oraz krótki pobyt w szpitalu, w większości ośrodków ograniczony do 2 dni, to jednak decyzję o technice zabiegu i trybie przyjęcia u chorych podejmuje zespół zabiegowy (anestezjolog i chirurg). Osoby starsze z chorobami płuc albo niewydolnością krążenia mogą źle znosić odmę z dwutlenku węgla (czyli wpompowanie gazu do jamy brzusznej, aby przeprowadzić zabieg laparoskopowy). W takim przypadku wskazana byłaby cholecystektomia klasyczna (nielaparoskopowa), czyli zabieg z cięcia poniżej łuku żebrowego. U osób starszych rehabilitacja może przebiegać wolniej i wolniej powraca czynność jelit po operacji (zabieg powoduje ich najczęściej krótkotrwałe porażenie), więc wypis ze szpitala w ciągu 24 godzin po operacji nie zawsze jest możliwy.
W ciągu pierwszych 2 tygodni po zabiegu należy zwracać uwagę na wystąpienie takich objawów, jak gorączka powyżej 39°C, dreszcze, narastające wzdęcie brzucha, nudności, wymioty, duszność, uporczywy kaszel, zaczerwienienie brzegów ran operacyjnych lub ropna wydzielina z ran pooperacyjnych. Objawy te wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
