25 kwietnia 2014 roku
poczta
zaloguj się
 
Gastrologia - Medycyna Praktyczna: Lekarze pacjentom
medycyna praktyczna dla pacjentów

Ostre wirusowe zapalenie wątroby (WZW)

Prof. dr hab. Jacek Juszczyk1, prof. dr. hab. M. Pawłowska2 (uwagi pediatryczne)
1Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2Katedra Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika; Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Ostre wirusowe zapalenie wątroby (WZW)
Fot. CDC/Amanda Mills

Co to jest i jakie są przyczyny?

Ostre wirusowe zapalenie wątroby to ostra martwica i zapalenie wątroby wywołane przez wirusy. Obecnie znanych jest sześć czynników wirusowych pierwotnie uszkadzających wątrobę:

  1. wirus zapalenia wątroby typu A (HAV)
  2. wirus zapalenia wątroby typu E (HEV)
  3. wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)
  4. wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
  5. wirus zapalenia wątroby typu D (HDV)
  6. wirus zapalenia wątroby typu G (HGV)

Spośród wirusów pierwotnie uszkadzających wątrobę, w Polsce najczęściej występują zakażenia HAV, HBV i HCV, natomiast zakażenia HEV i HDV są bardzo rzadkie. Wirusowe zapalenia wątroby mogą także wywoływać wirusy z rodziny Herpesviridae: cytomegalowirus (CMV), wirus Epsteina i Barr (EBV) i inne. Należy dodać, że wirus HDV ma wyjątkowe właściwości, ponieważ jego materiał genetyczny jest umieszczony w materiale „zapożyczonym” od wirusa HBV; zakażenie następuje jedynie jednocześnie z HBV lub jako nadkażenie HDV u osoby już zakażonej HBV.

Najczęstsze przyczyny WZW

REKLAMA

HAV i HEV przenoszą się drogą pokarmową, dlatego nazywane są „chorobami brudnych rąk”. Zakażenie HAV następuje poprzez bliski kontakt z chorym lub (pośredni) z jego stolcem (także w niezauważalnych gołym okiem ilościach, np. w toalecie), przez spożywanie owoców morza (zwłaszcza skorupiaków i surowych ostryg), a także poprzez kontakty homoseksualne.

Zakażenie HEV jest szczególnie niebezpieczne u kobiet w ciąży – w III trymestrze ciąży śmiertelność z powodu nadostrego zapalenia wątroby sięga 25%.

HBV i HCV są przenoszone na skutek skażenia nimi różnego rodzaju przyrządów medycznych i niemedycznych (np. podczas wykonywania tatuażu czy zabiegów kosmetycznych), którymi naruszana jest ciągłość skóry. Obecnie ryzyko zakażenia na skutek przetoczenia krwi lub jej pochodnych jest minimalne w związku z rygorystycznym, bardzo skutecznym systemem kontroli tych produktów i wynosi ono w krajach rozwiniętych 1:200 000 lub poniżej. Największe ryzyko zakażenia poprzez kontakty seksualne dotyczy HBV, o wiele mniejsze jest już w przypadku HCV, a najmniejsze w odniesieniu do HAV.


Ryc. 1. Wirus HBV Źródło: PHIL.CDC.GOV

Wirus HBV ze względu na szczególną budowę swojego materiału genetycznego może integrować się z materiałem genetycznym komórki wątrobowej gospodarza, będąc przez to formą nieusuwalną żadnymi dostępnymi lekami. Białka otoczki i rdzenia wirusa pobudzają układ odpornościowy zakażonej osoby do wytwarzania różnego rodzaju przeciwciał, których używa się do monitorowania przebiegu zakażenia i leczenia choroby.

W przypadku zakażenia HCV, HBV oraz HDV proces zapalny może przejść w przewlekłe zapalenie wątroby, które z kolei grozi marskością. HBV wywołuje czasem także zmiany pozawątrobowe: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i inne zespoły, HCV natomiast - krioglobulinemię mieszaną, kłębuszkowe zapalenie nerek, autoimmunologiczne zapalenie wątroby i in HBV i HCV mają własności wywoływania raka wątrobowokomórkowego.

Wirusy HBV, HDV i, o wiele rzadziej, HCV mogą przenosić się z kobiety w ciąży na jej płód oraz okołoporodowo. Do zakażeń perinatalnych może dochodzić zarówno u dzieci matek, które chorują na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B podczas ciąży, jak i noworodków matek zakażonych przewlekle HBV. Ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia jest wyższe w przypadku ostrego WZW w ciąży, szczególnie w okresie okołoporodowym, obecności antygenu HBe oraz wysokiej wiremii HBV u matki. Częstość transmisji przezłożyskowej wirusa u matek przewlekle zakażonych HBV szacuje się na 5—15%. Na podstawie badań komórek łożyska wykazano, że podanie szczepionki nie hamuje transmisji HBV, stąd uzasadniony obowiązek podawania noworodkom tych matek, oprócz szczepionki, również immunoglobuliny anty-HBs. U noworodków eksponowanych wewnątrzmacicznie na antygeny HBV dochodzi do indukcji tolerancji immunologicznej i w konsekwencji przewlekłego nosicielstwa HBV.

U dzieci zakażonych wertykalnie HCV wyróżnia się trzy modele przebiegu tego zakażenia:

  • z samoistną eliminacją wiremii
  • bezobjawowe z okresową replikacją HCV
  • przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

Od 20—45% zakażeń HCV u dzieci może zakończyć się spontanicznym wyzdrowieniem, ale w przypadkach zakażeń przed 20 rokiem życia objawy zaawansowanej choroby wątroby mogą ujawnić się dopiero po około 30 latach.

Uwaga!

Przewlekłe zakażenie HBV czy HCV u matki nie stanowi przeciwwskazania do karmienia naturalnego. Matka zakażona HBV czy HCV może karmić dziecko piersią.

Okresy wylęgania (czas od chwili zakażenia do wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby) są następujące:

  • HAV 15—49 dni
  • HEV 15—65 dni
  • HBV 28—160 dni
  • HDV 21—140 dni
  • HCV 15—160 dni.

Jak często występuje wirusowe zapalenie wątroby?

Obecnie w Polsce do zakażeń HAV dochodzi najczęściej u osób w wieku 25—29 lat. Rocznie choruje kilkadziesiąt osób (zapadalność w 2005 r. wynosiła 0,14 na 100 000). Jest to zasadnicza różnica w porównaniu z początkiem lat 70., kiedy rocznie rejestrowano w naszym kraju przeszło 65 000 zachorowań z zapadalnością 196 na 100 000! W grupie osób do 15. roku życia przeciwciała anty-HAV stwierdza się obecnie tylko u 7%. Pozostała populacja nie posiada odporności na zakażenie HAV, co stwarza ryzyko zachorowań w razie przywleczenia zakażenia z zagranicy.

Pomimo wprowadzonych od 1996 roku obowiązkowych szczepień ochronnych przeciwko WZW typu B dla wszystkich noworodków (zobacz: Szczepienie przeciwko WZW typu B) oraz, w kolejnych latach, szczepień nastolatków i znacznego obniżenia zapadalności na tę chorobę, nadal rejestruje się nowe przypadki zakażeń HBV. W skali globalnej zakażeniu HBV uległo dwa miliardy ludzi, z czego 400 milionów pozostaje zakażonych przewlekle. W naszym kraju zakażenia HBV w końcu lat 70. i do połowy lat 80. XX wieku były bardzo częste, z zapadalnością powyżej 40 na 100 000. Począwszy od początku XXI w. liczba ta sukcesywnie zmniejszała się do nieco powyżej 1700 przypadków w 2005 roku (zapadalność 4,5 na 100 000).

Zakażenia HCV na świecie dotyczą około 170 milionów ludzi. W Polsce rozpoznaje się ostatnio około 2000—3000 nowych zachorowań, z zapadalnością 7,9 na 100 000 w 2005 roku (przede wszystkim u osób dorosłych). Ok. 60—90% wszystkich zarejestrowanych przypadków jest pochodzenia szpitalnego lub ambulatoryjnego. Szacuje się, że całkowita liczba osób zakażonych HCV w Polsce wynosi około 700 000, a odsetek osób z przeciwciałami anty-HCV to około 1,5% polskiej populacji.

Zakażenia HDV i HEV występują rzadko (pojedyncze przypadki).

Jak się objawia ostre wirusowe zapalenie wątroby?

Potocznie wirusowe zapalenie wątroby często nazywane jest żółtaczką. Z punktu widzenia medycznego jest to jednak określenie mylne. Po pierwsze dlatego, że żółtaczka nie jest chorobą, lecz objawem mającym bardzo liczne przyczyny. Po drugie, zdecydowana większość wirusowych zapaleń wątroby przebiega bez żółtaczki. Na jednego chorego na wirusowe zapalenie wątroby z żółtaczką przypada 5—15 chorych bez żółtaczki. Bardzo często zakażeniu wirusami zapalenia wątroby nie towarzyszą żadne objawy, które odczuwałby pacjent. U licznych chorych są one bardzo słabo zaznaczone. Mogą polegać na ogólnym złym samopoczuciu, niedającym się obiektywnie wytłumaczyć zmęczeniu, trudnościach w koncentracji i/lub w wypełnianiu codziennych obowiązków. U zakażonych z żółtaczką na około 2—3 tygodnie przedtem mogą wystąpić objawy przypominające grypę, względnie: brak łaknienia, krótkotrwałe wymioty i, rzadziej, biegunka. W tym okresie mogą pojawić się również, mniej lub bardziej nasilone, bóle stawów i mięśni oraz pobolewania pod prawym łukiem żebrowym. Krótkotrwałe wysypki na skórze zdarzają się rzadko. U dzieci z umiejscowieniem pozawątrobowym WZW B, może występować także zespół Gianotti-Crosti czy kłębuszkowe zapalenie nerek. Pojawienie się żółtaczki wyprzedza o 1—2 dni wyraźne ściemnienie moczu i rozjaśnienie stolca.

U osób, u których rozwija się żółtaczka najpierw ulegają zażółceniu twardówki, po czym może dochodzić do mniej lub bardziej nasilonego zażółcenia skóry. W tym okresie bardzo szybko ustępują bóle stawów. Okres żółtaczkowy trwa około 4—6 tygodni (może być jednak krótszy lub dłuższy). W tym czasie mocz jest ciemny, a stolec przypomina barwą glinę. Po około tygodniu poprawia się łaknienie. W postaci wirusowego zapalenia wątroby z zastojem żółci (tzw. cholestaza) żółtaczce towarzyszy na ogół uporczywy świąd skóry, nasilający się zwłaszcza w nocy. Powoduje to drapanie się z pozostawianiem śladów na skórze (tzw. przeczosy, zob. ryc. 2.).


Ryc. 2. Liczne przeczosy spowodowane drapaniem
Źródło: Choroby wewnętrzne, red. prof. A. Szczeklik, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Jeżeli zadrapania są głębokie, u osób nieprzestrzegających higieny może dochodzić do zakażenia zmian bakteriami, ze zmianami ropnymi włącznie. Żółtaczka w tej postaci może utrzymywać się tygodniami. Nie towarzyszą jej zaburzenia łaknienia.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Nie ma dolegliwości swoistych dla wirusowego zapalenia wątroby - dotyczy to także żółtaczki. Jeżeli chory zauważy lub odczuwa któryś z wyżej wymienionych objawów, powinien zgłosić się do lekarza. Jeżeli podobne objawy wystąpiły także u innych osób, z którymi styczność miał pacjent, może to wskazywać na zachorowanie gromadne. Kiedy u osób z otoczenia pacjenta rozpoznano już wirusowe zapalenie wątroby, tym bardziej budzi to podejrzenia o takie samo tło chorobowe u kolejnej osoby.

Jak lekarz ustala diagnozę?

W badaniu lekarskim można nie wykryć żadnych objawów. U chorych z postacią żółtaczkową widoczne jest żółte zabarwienie twardówek, któremu może towarzyszyć także żółta barwa skóry (o różnej intensywności). W długo trwających postaciach (z zastojem żółci) żółtaczka ma odcień zielonkawy. Podczas badania prawego łuku żebrowego pacjent może odczuwać lekką bolesność - wątroba na ogół jest powiększona i wystaje spod prawego łuku żebrowego na 1—2 cm (czemu nie musi towarzyszyć powiększenie śledziony).


Ryc. 3. Ostre zapalenie wątroby (HCV); widoczne zwyrodnienie hepatocytów (komórek wątrobowych)
Źródło: „Choroby wewnętrzne” pod red. prof. A. Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

Najważniejszym testem biochemicznym jest oznaczenie aktywności aminotransferaz: alaninowej (ALT) i asparaginowej (AST). Ich wartości w wirusowym zapaleniu wątroby wykazują dużą rozpiętość, od kilkukrotnego do kilkudziesięciokrotnego przekroczenia wartości zwykłych. Aktywność ALT jest wyższa od aktywności AST, z narastaniem na 2—4 dni przed pojawieniem się żółtaczki (jeśli wystąpi). Wartości normalne w chorobie kończącej się wyleczeniem wracają w różnym czasie, średnio po kilku tygodniach. Niekiedy po zmniejszeniu się wartości tego enzymu ponownie dochodzi do jego wzrostu.

Idealnym postępowaniem jest jednoczesne wykonanie badań w kierunku różnych wirusowych zapaleń wątroby. W skład takiego badania wchodzi oznaczenie antygenu HBsAg, przeciwciał anty-HBc w klasie IgM i anty-HCV. Obecność tych ostatnich nie jest absolutnie pewnym dowodem zakażenia HCV. Potwierdzeniem aktywnego zakażenia tym wirusem jest wykrycie w surowicy krwi materiału genetycznego wirusa – HCV RNA.

Uwaga!

Obecność przeciwciał anty-HCV u noworodków matek zakażonych HCV nie świadczy o chorobie u dziecka. Przeciwciała te są przeciwciałami odmatczynymi, które przenikają przez łożysko i mogą utrzymywać się do 18-tego miesiąca życia. Rozpoznanie/wykluczenie zakażenia u noworodka/niemowlęcia wymaga 2-krotnego badania wiremii HCV RNA.

Ze względów epidemiologicznych w naszym kraju nie ma potrzeby rutynowego badania w kierunku zakażenia HDV i HEV. Badanie to powinny rozważać ośrodki specjalistyczne chorób zakaźnych w szczególnych przypadkach. Bardzo często lekarze rodzinni, jeśli podejrzewają wirusowe zapalenie wątroby, kierują pacjentów bezpośrednio (bez szczegółowych badań) do tego rodzaju szpitali. W zależności od wskazań, w ośrodkach chorób zakaźnych wykonuje się różnego rodzaju badania specjalistyczne.

Jakie są sposoby leczenia?

W ostrym okresie wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, D i E nie ma swoistego leczenia. Wskazany jest wypoczynek psychiczny i fizyczny oraz dieta. Chory nie musi jednak przebywać całą dobę w łóżku, chociaż na początku choroby pacjenci zwykle sami ograniczają swoją aktywność.

W okresie poprawy wskazane są krótkie spacery na świeżym powietrzu, stopniowo wydłużane. Początkowo pacjenci nie mają łaknienia – jest to mechanizm regulacyjny organizmu i nie należy ich zmuszać do przyjmowania posiłków. Łaknienie powraca powoli, po czym może być bardzo duże. Jadłospis powinien być złożony z około: 70% węglowodanów, 10—20% tłuszczów i 10% białek, o łącznej wartości energetycznej około 8400 kJ/dobę (2000 kcal/dobę).

Dieta

Menu powinno zawierać mleczne zupy, białe czerstwe pieczywo, świeże masło, dżemy, miód, twaróg, potrawy mączne, ryż, kaszę, białe gotowane mięso, chude ryby (gotowane i w galarecie), jarzyny (bez grochu, fasoli, kapusty), kompoty, kisiele i galaretki (zobacz także: Żywienie w chorobach wątroby). W okresie zdrowienia zwiększa się ilość białka nawet do 1,5 g/dobę, a masła do 70—80 g (3000 kcal/dobę).

Po wypisaniu pacjenta do domu nie stosuje się nadzwyczajnych ograniczeń, z wyjątkiem zakazu picia napojów alkoholowych przez rok (mały kieliszek wina co jakiś czas lub jedna szklanka piwa, jeśli pacjent je lubi, nie są jednak zakazane). Przez pół roku powinno się unikać potraw ciężkostrawnych i regulować swoje potrzeby dietetyczne w zależności od ich indywidualnej tolerancji.

Leczenie farmakologiczne

O ile leczenie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B lekami przeciwwirusowymi nie daje spodziewanych korzyści, o tyle ostatnio stosuje się interferon-α 2a w tzw. postaci standardowej (wstrzyknięcia 3 razy w tygodniu) i pegylowany interferon-α 2a (wstrzyknięcia raz w tygodniu). Podawanie rybawiryny nie zwiększa efektywności terapii.

Nadostre lub piorunujące zapalenie wątroby jest szczególną, rzadko występującą (ok. 0,2% przypadków) postacią wirusowego zapalenia wątroby. Jest to jedna z postaci ostrej niewydolności wątroby, występująca zwłaszcza w zakażeniach wirusem B. Szczegółowe omówienie znajduje się w innym rozdziale (zobacz: Ostra niewydolność wątroby).

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Szanse na całkowite wyleczenie są zależne od przyczyny ostrego wirusowego zapalenia wątroby. HAV nie wywołuje zapalenia przewlekłego. Natomiast zakażenia HBV i HCV – tak: HBV w przedziale 2—10%, a HCV w przedziale 55—75%.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Badania kliniczne oraz oznaczanie aktywności ALT powinno się przeprowadzać co miesiąc, aż do całkowitej normalizacji. U pacjentów po ostrym zapaleniu wątroby typu C po upływie pół roku, nawet jeśli nie mają zwiększonej aktywności aminotransferaz, należy przeprowadzić badanie w kierunku obecności w surowicy krwi HCV RNA. Jeśli wynik jest negatywny, nie ma potrzeby ponownego przeprowadzania tego testu. Pacjent po przebyciu ostrego wirusowego zapalenia wątroby powinien powrócić do całkowitej sprawności po upływie 6 miesięcy.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nieswoiste zapobieganie zakażeniom HAV to wysokie standardy higieniczne (sanitarne) środowiska, w tym zwyczaj częstego mycia rąk oraz higiena żywności. Najpewniejszą metodą ochrony są szczepienia ochronne przy zastosowaniu zarejestrowanych w kraju szczepionek przeciwko HAV lub szczepionek skojarzonych przeciwko HAV i HBV. Szczepionki przeciwko HAV mają bardzo dużą skuteczność: 94—100%. W wyjątkowych okolicznościach, co powinien oceniać lekarz specjalista, można rozważyć podanie domięśniowo naturalnej immunoglobuliny ludzkiej w terminie do 6, a maksymalnie do 14 dni po styczności z chorym.

Zapobieganie zakażeniom HBV i HCV metodami nieswoistymi jest analogiczne jak w przypadku HAV. Jest to rygorystyczne przestrzeganie zasad zapobiegania zakażeniom zakładowym w ochronie zdrowia i poza tego rodzaju placówkami (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu) z zabezpieczaniem materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi. Najskuteczniejszą metodą jest podanie szczepionki przeciwko HBV. Dotąd nie opracowano szczepionki przeciwko HCV.

Za ochronne stężenie anty-HBs uważa się wartość równą lub większą od 10 j.m./ml.

Należy pamiętać, że w Polsce wszystkie noworodki oraz osoby z grup zwiększonego ryzyka na zakażenie są szczepione przeciwko HBV zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO). U osób z planowanym zabiegiem chirurgicznym szczepienia są zalecane, czyli wykonuje się je odpłatnie.

Uodpornienie bierne polega na zastosowaniu swoistej immunoglobuliny anty-HBs (HBIG) u osób nieodpornych z pozajelitową ekspozycją na HBV (krew lub przedmioty zanieczyszczone krwią chorego, kontakt seksualny z chorym lub nosicielem) tak szybko, jak to jest możliwe (w ciągu kilku godzin) łącznie z pierwszą dawką szczepionki przeciwko HBV. Uodpornienie czynno-bierne jest stosowane jako optymalna metoda ochrony przed zakażeniem HBV u noworodków urodzonych z zakażonych matek.


Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Aktualności

  • Rewolucja w leczeniu chorych na WZW C?
    Dzięki nowym lekom możemy wyleczyć prawie 100% chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C). To niezwykle ważne, ponieważ w najbliższych latach nie ma nadziei na szczepionkę – ogłosili naukowcy na kongresie Europejskiego Towarzystwa Badań nad Wątrobą (EASL).
  • W Polsce dwukrotnie mniej zakażonych HCV niż sądzono
    W Polsce nie więcej niż 350 tys. osób zostało zakażonych wirusowym zapaleniem wątroby typu C, a nie 700 tys., jak się często podaje – poinformowano we wtorek na konferencji prasowej w NIZP-PZH w Warszawie.
  • Profilaktyczna kolonoskopia w 20 ośrodkach
    20 wybranych ośrodków będzie w 2014 roku wykonywało profilaktyczne badania z użyciem kolonoskopii, służące wczesnemu wykrywaniu raka jelita grubego – powiedział prof. Jarosław Reguła z Warszawy.

Lekarze odpowiadają na pytania

Zobacz, gdzie się leczyć

Lekarz specjalista
Szukaj
Szpitale, przychodnie, gabinety
Szukaj

Zadaj pytanie ekspertowi:

Lekarze komentują